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Marlène FOUCHEY, psychologue Meyzieu - Patrick DUMAS, psychiatre Meyzieu Cabinet NeuroPsy Meyzieu

Articles de marlenearts

Le schéma d'abandon

Par Le 01/02/2019

Bonjour à tous

Je vous propose aujourd'hui de lire un excellent article écrit par Clément ARTOIS en 2016 sur le schéma d'abandon. Bonne lecture à vous tous et n'heistez pas à laisser vos remarques, questions en commentaire.

Abandon

La peur de l’abandon attire et entretient les relations de souffrance

 

« La peur de l’abandon est l’une des causes les plus rependues du mal-être et du mal de vivre. » dit Daniel Dufour, médecin et animateur de stages de développement personnel. À l’origine de cette souffrance, qu’il appelle « l’abandonnite », « il y a toujours une situation mal vécue au cours de la vie fœtale, de la prime enfance ou de l’enfance, qui n’est pas forcément un abandon effectif. »

Ici, c’est un père absent ; là, une mère débordée, un couple de parents fusionnels, ou encore l’arrivée d’un petit dernier, un séjour en pension, le décès d’un grand-père auquel nous étions particulièrement attachés.

D’où vient-elle ?

L’abandon est une perception de l’enfant

Généralement, de l’enfance, de cet instant ou notre mère s’est mise à s’occuper un peu moins de nous soit parce qu’elle était fatiguée, ou avait moins de temps. La peur de l’abandon a alors commencé à germer inconsciemment car nous savions que nous ne pouvions survivre sans cet adulte, et cette peur est désormais prête à se réactiver chaque fois que notre amoureux manifeste un peu de distance…

Ceux qui ont vécu la peur de l’abandon plus fortement que les autres dans l’enfance deviennent souvent des « êtres abandonniques », c’est-à-dire qu’ils ont souvent peur d’être abandonnés.

LE MANQUE D’AMOUR

Le manque d’amour peut engendrer chez l’enfant un sentiment inconscient de culpabilité. L’enfant fera alors tout pour attirer l’attention vers lui par des caprices ou des accès de colère. Ce qui pourra susciter de la réprobation par la mère sera interprété comme du rejet par l’enfant.  La culpabilité s’exprime alors par: « si je n’ai pas été aimé, c’est que je ne suis pas digne d’être aimé ».

LA SURPROTECTION MATERNELLE

La surprotection maternelle se caractérise par un surinvestissement de l’enfant. En surprotégeant son enfant, la mère peut créer une relation de dépendance. La dépendance affective s’exprime par le besoin d’être toujours rassuré par le partenaire. La demande est tellement constante qu’elle engendre à la longue une lassitude et donc un retrait de l’amour et des élans de démonstration affective. Ici le sentiment d’abandon survient après coup et n’est pas dû à une séparation traumatique d’avec la mère.

L’ENFANT SÉPARÉ DE SA MÈRE

La séparation de l’enfant avec sa mère n’est plus à démontrer. L’enfant bien « aimé » construira des relations saines avec son entourage affectif. L’enfant mal « aimé » les détruira par son besoin irrépressible de réparer une estime personnelle défaillante. Il fait porter le blâme sur les autres en leur reprochant leur manque d’attention. A l’origine de l’abandonnite, il y a toujours un abandon vécu. Cet épisode a lieu soit dans la vie foetale, soit au cours de la prime enfance.

Très souvent le souvenir de cet épisode premier n’est plus conscient chez la personne souffrant de d’abandonnisme et qualifie de « normal » l’épisode traumatisant et ne l’associe pas forcément à un véritable abandon. Ainsi s’empresse t-elle d’oublier ou de nier le traumatisme initial en le minimisant ou en le normalisant. Très souvent la personne trouve que ce qu’elle ressent est disproportionné par rapport à l’événement vécu.

Les conséquences de cette peur et comment se manifeste-t-elle ?

Pour ceux qui sont confronté à cette phobie, elle est souvent synonyme :

  • d’un excès de jalousie : la peur de l’abandon est si puissante que la personne qui en est atteinte met tout en œuvre pour être sûr que l’autre ne va pas l’abandonner.

  • de relations conflictuelles,

  • etc etc…

L’enfant grandit avec l’idée qu’il peut être abandonné et pour pallier à ce risque, il pense devoir s’adapter en faisant tout pour ne plus vivre ces situations.

L’enfant essaiera entre autres de satisfaire les besoins de son entourage en ignorant les siens. Il refusera n’importe quel type d’engagement sur le long terme, qu’il s’agisse, d’une amitié, d’une relation, d’un emploi … D’autre part, il sera persuadé d’être un bon à rien et que les autres seront au-dessus de lui étant donné qu’il ne reçoit pas l’attention dont il a besoin. Il deviendra addict à de nombreuses choses comme l’alcool, les jeux, le sexe… Enfin, il sera prêt à subir n’importe quelle forme d’irrespect tant qu’on ne l’abandonne pas.refuser toute forme d’engagement durable (pas de CDI, pas de mariage, pas de crédit sur 20 ans, pas d’enfant,…).

Quelles sont les solutions face à la peur de l’abandon et comment sortir de ce schéma.

Inutile de chercher à l’extérieur ce qui vous manque à l’intérieur. Vous cherchez éperdument à compenser le manque de nourriture affective en essayant de puiser ou de soutirer aux autres des bribes d’affection. Cependant quand vous arrivez à trouver une personne qui répond à vos exigences d’amour, vous finissez par épuiser ses ressources parce que vous en demandez toujours plus. De nouveau frustré par l’éloignement du conjoint, vous lui en fait le reproche. Et c’est reparti pour un tour de manège. Guérir du syndrome d’abandon est complexe et doit être étudié au cas par cas, même s’il coexiste des généralités de comportements.

« L’abandonné » manque de confiance en soi et d’estime personnelle. Il n’agit que dans un rapport subjectif. Il lui faudra apprendre à porter un regard objectif dans les relations et se donner à lui-même de l’amour.

On pourra également s’intéresser à divers outils de développement personnel afin de sortir de ce schéma:

  • d’améliorer son image de soi,

  • de développer sa confiance en soi,

  • d’apprendre à gérer nos émotions,

  • etc  etc…

Comment peut-on faire pour guérir:

Il est très important de se dire ça : nous sommes devenus des adultes, nous ne sommes plus des enfants fragiles et impuissants, notre vie n’est plus en jeu si l’on nous abandonne. Aujourd’hui, 1 / nous survivrons, 2 / nous pouvons agir !

Devenons également plus rationnels !  Si notre partenaire manifeste moins d’amour, c’est peut-être tout simplement qu’il est dans une phase de fatigue… Il a LE DROIT de ne pas être toujours au top !

Et bien sûr, il faut essayer de remonter aux situations d’enfance, celles qui ont fait naître cette peur (même les situations les plus anodines)… Les identifier, ça aide à se dire quand le schéma se (re) présente : « Je me rappelle de cette blessure mais je ne suis plus faible, je ne transpose pas cette vieille peur car je suis maintenant adulte et je peux m’assumer moi-même, je ne dépends pas de l’autre, ma vie ne dépend pas de l’amour de l’autre mais de moi et de l’amour que je me donne à moi-même. » Normalement, déjà, ça va un peu mieux…

Ensuite si cela na suffit pas vous pouvez consulter un spécialiste : un  psychologue, un psychothérapeute, une psychanalyse, ils pourront permettre un travail sur vous afin de découvrir l’origine et de comprendre les raisons pour lesquelles vous avez peur d’être abandonné.

 

Marlène FOUCHEY, psychologue, psychothérapeute en Thérapie cognitive et comportementale, Cabinet NeuroPsy, 69330 Meyzieu (agglomération lyonnaise)

Neuropsychologie

Par Le 12/09/2018

Revue de Neuropsychologie

Cliquez sur le lien de l'article afin de pouvoir le consulter librement

La théorie de l'esprit: aspects conceptuels, évaluation, et effets de l'âge (Duval C, Piolino P, Bejanin A, Laisney M, Eustache F, Desgranges B. La théorie de l’esprit : aspects conceptuels, évaluation et effets de l’âge. Rev Neuropsychol 2011 ; 3 (1) : 41-51 doi:10.1684/nrp.2011.0168)

Résumé: La théorie de l’esprit correspond à la capacité à inférer des états mentaux à autrui, comme des croyances, des désirs, ou des intentions. Elle permet ainsi d’interpréter, de prédire et d’anticiper les comportements et s’avère indispensable à la régulation des interactions sociales. Cette revue présente une synthèse des connaissances sur cette aptitude cognitive de haut niveau qui implique des processus de décodage et de raisonnement sur des états mentaux cognitifs ou affectifs, de premier (« je pense que. . . ») ou de deuxième (« je pense qu’il pense que. . . ») ordre. Les liens avec les fonctions exécutives et la mémoire sont souvent mis en évidence et parfois invoqués pour expliquer des troubles de la théorie de l’esprit dans des pathologies neuropsychiatriques. L’effet du vieillissement cognitif est encore débattu mais des résultats récents apportent un éclairage plus précis sur les effets de l’âge sur une théorie de l’esprit multidimensionnelle.

Pourquoi choisir les Thérapies cognitives et comportementales?

Par Le 11/04/2018

InsermL'importance de la transparence des soins me tient particulièrement à coeur dans ma profession de psychologue. Aussi, on me demande souvent pourquoi j'ai choisi de me spécialiser dans les thérapies cognitives et comportementales, ce que l'on peut en attendre et pour quels patients est-elle efficace?

Ces questions ont été l'enjeu d'une étude très importantes en terme de moyens mis en oeuvre réalisée par l'INSERM il y a quelques années. Je vous propose de trouver ci après un résumé de cette étude rédigé par l'inserm mais également l'étude entière à télécharger si vous le souhaitez.

Psychothérapies: trois approches évaluées

Ci-dessous le texte que vous trouverez sur le site de l'INSERM http://www.inserm.fr :

Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l'Inserm pour réaliser une expertise collective à partir de la littérature internationale sur l'évaluation de différentes psychothérapies appliquées au soin des troubles mentaux.

Deux associations françaises, l'Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) et la Fédération nationale des associations d'(ex)patients de psychiatrie (FNAP-Psy) se sont associées à la DGS dans cette démarche.

L'Inserm a réuni un groupe d'experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens) qui ont pris en considération trois approches psychothérapiques :

- l'approche psychodynamique (psychanalytique),
- l'approche cognitivo-comportementale,
- l'approche familiale et de couple.

Durant plus d'une année, les experts ont analysé environ 1 000 articles issus de la littérature scientifique internationale. Pour la première fois en France, une démarche d'évaluation concerne trois approches psychothérapiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux, allant de la dépression et des troubles anxieux à la schizophrénie et l'autisme.

Les troubles pris en compte dans cette expertise sont :

Chez l'adulte : les troubles anxieux, les troubles de l'humeur, les schizophrénies, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de la personnalité, l'alcoolodépendance.

Chez l'enfant et l'adolescent : l'autisme, l'hyperactivité, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de l'humeur, et les troubles anxieux.

Trois approches évaluées

L'approche psychodynamique (psychanalytique)

L'approche psychodynamique s'appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert* . Née des travaux de Sigmund Freud, elle s'est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique…).
Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l'utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.
Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d'au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l'organisation psychique.
Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.
Chez l'enfant, l'application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux…). Le jeu est également un moyen pour l'enfant de se défendre des affects qu'il éprouve dans la situation thérapeutique.
La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s'adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s'étale sur 5 à 8 ans.

*le transfert désigne le fait qu'une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé.

L'approche cognitivo-comportementale

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d'abord sur les théories de l'apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l'information.
L'étape préalable est l'analyse des relations entre les " comportements-problèmes ", les pensées, les émotions et l'environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.
La relation thérapeutique se fonde sur " l'ici et maintenant ", la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.
Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute.
Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.
De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l'adolescent et l'enfant, selon l'âge et avec le soutien de manuels spécifiques.

Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d'ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.
Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d'un mémoire.

L'approche familiale ou de couple

Dans l'approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l'existence de troubles mentaux de l'un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l'origine du trouble.
Les thérapies familiales ou de couple peuvent s'appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, … Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.
Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d'un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l'objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l'élargissement des réseaux familiaux.
Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s'agit d'élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, …) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d'autres thérapies de type écosystémique, il s'agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.
Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d'enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d'études en psychiatrie ou psychologie clinique.
Peut-on évaluer les psychothérapies et comment ?

Le groupe d'experts réunis par l'Inserm s'est interrogé sur la pertinence de l'évaluation des psychothérapies à travers trois questions :

- quelle est la définition de la population de patients à traiter ?
- comment mesurer l'efficacité de la thérapeutique ?
- comment prouver cette efficacité ?

La définition des " patients à traiter " n'est pas toujours consensuelle et peut parfois entraver l'exploitation clinique des résultats. Cependant, dans la littérature scientifique que les experts ont analysée, les patients à traiter répondent le plus souvent aux troubles définis par la classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10) qui présente une grande similitude avec la classification américaine DSM (DSM-IV). Cette segmentation des troubles, indispensable pour avoir une vue d'ensemble, ne signifie pas pour autant que l'on ignore que chaque patient peut ressentir des souffrances non catégorisables.
En psychothérapie, les mesures de l'efficacité d'une thérapie portent souvent sur des caractéristiques subjectives. Même pour des caractéristiques subjectives, on peut recourir à un système numérique permettant de quantifier une amélioration clinique (à partir de questionnaires ou d'échelles). Il est vrai que la validité de ces mesures est plus facile à démontrer si ces dernières ont été adaptées à la psychothérapie étudiée.
Le critère d'évaluation le plus souvent utilisé dans la littérature analysée concerne l'amélioration des symptômes dans le cadre d'un trouble. De manière moins fréquente, les études ont parfois évalué l'amélioration de la qualité de vie et de l'adaptation sociale du patient. Si évaluer l'efficacité d'une psychothérapie à partir de l'amélioration d'un symptôme ne constitue qu'un élément limité d'appréciation, cependant le symptôme est un élément incontournable de l'état de santé mentale des patients.
Dans le domaine de l'évaluation des thérapeutiques, se pose aussi la question de la singularité du couple patient/soignant. La reproductibilité des études est ainsi affaiblie par rapport aux études dans le domaine de la physique, de la chimie ou de la biologie. L'avancée des connaissances en thérapeutique prouve néanmoins qu'une évaluation scientifique est possible. L'évaluation de l'efficacité d'une thérapeutique s'appuie sur les résultats des études randomisées (tirage au sort) contrôlées* .
Les études randomisées contrôlées peuvent être rassemblées dans des méta-analyses (cf. encadré) ou dans des revues systématiques. Pour apprécier la qualité méthodologique des publications, les experts ont noté les méta-analyses sur 7 critères de qualité et les études contrôlées sur 10 critères de qualité (cf. tableau).

* Ces études comparent un groupe traité à un groupe comparatif.
La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d'estimer, par le calcul d'une taille d'effet, la magnitude de l'effet obtenu chez le " sujet traité " par rapport au " sujet contrôle ". Le principe repose donc sur l'idée que l'ensemble des études représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend alors pour hypothèse, que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles.

L'efficacité de chacune des trois approches vis-à-vis des troubles a été évaluée par les experts selon deux niveaux de preuves.

- La preuve d'efficacité est établie lorsque l'on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou lorsque des études contrôlées randomisées sont convergentes et de forte puissance statistique.
- La présomption d'efficacité est établie lorsqu'on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou études contrôlées randomisées pouvant se contredire et nécessiter confirmation.

Critères d'évaluation des études contrôlées

Les critères d'évaluation Les notations / 10

1 Symptômes clairement définis 0 - 0,5 - 1
2 Mesures validées 0 - 0,5 - 1
3 Évaluateur indépendant et aveugle 0 - 0,5 - 1
4 Évaluateur entraîné et fiable 0 - 0,5 - 1
5 Traitement présenté dans un manuel 0 - 0,5 - 1
6 Randomisation 0 - 0,5 - 1
7 Fidélité au traitement 0 - 0,5 - 1
8 Pas d'autre traitement concomitant 0 - 0,5 - 1
9 Mesures et entretiens d'évaluation multimodaux 0 - 0,5 - 1
10 Durée du traitement optimale 0 - 0,5 - 1

Critères d'évaluation des méta-analyses

Les critères de qualité Les notations / 7

1 Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 - 0,5 - 1
2 Critères de jugement clairement définis 0 - 0,5 - 1
3 Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 - 0,5 - 1
4 Prise en compte de la puissance statistique 0 - 0,5 - 1
5 Comparaison des tailles d'effet 0 - 0,5 - 1
6 Test de l'homogénéité des études 0 - 0,5 - 1
7 Estimation des études non publiées 0 - 0,5 - 1

Efficacité des trois approches par pathologie

Pour les personnes atteintes de schizophrénie en phase aiguë ou hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont mis en évidence :

- une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux ans ;
- une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
- pas d'efficacité des thérapies psychodynamiques.

Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et traités par médicament, une efficacité est établie pour l'approche cognitivo-comportementale par l'acquisition d'habiletés sociales et une meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également efficace sur le taux de rechute à deux ans.
Les comparaisons directes entre les approches permettent d'établir une efficacité supérieure de l'approche psycho-éducative familiale et des thérapies cognitivo-comportementales.

Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux troubles de l'humeur, les données disponibles montrent une efficacité de l'approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le fonctionnement global, l'observance du traitement et la survenue des rechutes uniquement maniaques.

Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les thérapies psychodynamiques un effet sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation des patients.
Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère traités en ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n'ont pas montré une efficacité équivalente à celles des TCC.

Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également efficaces dans l'état de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies spécifiques.
D'après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être également efficaces dans l'état de stress post-traumatique, et n'ont pas été étudiées dans d'autres troubles anxieux.

Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale sur la supériorité d'une approche sur une autre.
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.
Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve d'efficacité jusqu'à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes pour lesquelles l'anorexie a débuté avant l'âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d'évolution de leur trouble. L'approche cognitivo-comportementale n'a pas montré d'efficacité sur les symptômes mais une présomption d'efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes.

Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivo-comportementales ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.

Dans la dépendance à l'alcool, l'efficacité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer. Les thérapies psychodynamiques n'ont pas été étudiées dans cette indication.

Concernant les enfants et les adolescents, les seules études disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin. Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.

Dans les cas de troubles envahissants du développement et en particulier de l'autisme, des programmes éducatifs et comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans des centres spécialisés ont montré leur efficacité s'ils sont administrés à un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.

Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles anxieux de l'enfant. Une présomption d'efficacité peut être évoquée pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation, hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et peurs). Une étude montre que la participation des parents comme " co-thérapeutes " conforte l'efficacité de ces thérapies cognitivo-comportementales.

Concernant les troubles dépressifs d'intensité modérée, il existe une présomption d'efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.

Pour l'hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive avec une formation comportementale des parents.

Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le traitement par l'apprentissage parental (apprendre les bons comportements à l'enfant) et l'entraînement de l'enfant à la résolution de ses problèmes sont plus efficaces qu'un seul des deux traitements.
Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par cette expertise, il n'a pas été relevé d'apparition de nouveaux symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble examinés.

Les conclusions qui découlent de l'analyse et de la synthèse des études d'évaluation répertoriées dans la littérature constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d'une thérapie, l'information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l'offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé.

Qu'est-ce que l'expertise collective?

L'Expertise Collective Inserm a pour objectif de faire le point, dans un domaine précis, sur l'ensemble des connaissances scientifiques et médicales à partir de l''analyse de la littérature scientifique internationale.Pour répondre à la question posée, l'Inserm réunit un groupe pluridisciplinaire composé de scientifiques et de médecins. Ces experts rassemblent, analysent les publications scientifiques et en font une synthèse.Des «lignes forces» sont dégagées et des recommandations élaborées afin d'aider le commanditaire de l'expertise dans sa prise de décision.

Qui a réalisé cette expertise?

- Les experts

Olivier Canceil, service hospitalo-universitaire de santé mentale et thérapeutique, secteur 75G14, Centre hospitalier Saint-Anne, Paris
Jean Cottraux, unité de traitement de l'anxiété, Hôpital neurologique
Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon
Bruno Falissard, laboratoire «innovation méthodologique en santé mentale», Université Paris XI, AP-HP, Villejuif
Martine Flament, institut de recherche en santé mentale de l'Université d'Ottawa Ottawa, Canada
Jacques Miermont, fédération de services en thérapie familiale, centre hospitalier spécialisé Paul Guiraud, Villejuif
Joel Swendsen, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, institut universitaire de France, Université Victor Ségalen, Bordeaux 2
Mardjane Teherani, service de psychiatrie, centre Hospitalier universitaire Xavier Bichat-Claude Bernard Paris
Jean-Michel Thurin, psychiatre, Paris

La coordination scientifique

Centre d'expertise collective de l'Inserm, Paris, sous la responsabilité de Jeanne Etiemble      

 

etrouvez l'ensemble du rapport à télécharger ici: Expcol 2004 psychotherapieexpcol-2004-psychotherapie.pdf (3.49 Mo)

 

MArlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

 

 

Les règles d’hygiène du sommeil

Par Le 11/04/2018

 

Notre sommeil se prépare tout au long de la journée, avant même le lever du matin.... c'est ce que nous verrons à travers l'exposé suivant sur les règles d'hygiène du sommeil.

 

Pourquoi suivre des règles d'hygiène du sommeil ?

 

Lorsque nous sommes pris dans le cercle vicieux de l'insomnie, nous mettons en place de nombreux rituels afin de compenser le manque de sommeil et la fatigue ressentis. Malheureusement, sauf rares exceptions, ces rituels sont en fait de mauvaises habitudes contre productives qui vont aggraver votre insomnie.

En effet, pour guérir un trouble du sommeil, nous avons besoin de resynchroniser l'ensemble de nos horloges biologiques mais bien souvent les rituels cités plus hauts ne vont qu'amplifier cette désynchronisation....

 

Voyons dans le détail pourquoi et que faire...

 

Le rythme circadien

 

Pour bien comprendre l’intérêt de s'astreindre à suivre les règles d'hygiène du sommeil, il faut au préalable revenir sur notre fonctionnement biologique, fonctionnement intrinsèque à notre condition d’être humain qui ne peut en aucun cas être modifié sous peine de manifestations corporelles bien désagréables comme l'insomnie (mais également tachycardie, problèmes hormonaux, de croissance etc...).

 

Nous sommes des êtres diurnes, c'est à dire programmés biologiquement pour être éveillés et actifs le jour et endormis la nuit et ce sur un cycle de 24 heures environ.

 

Rythme sommeil 2

 

Durant ces 24 heures, notre pression de sommeil va augmenter tout à long de la journée ; ainsi nous ressentirons les signes du sommeil en soirée (bâillements, yeux qui piquent, somnolence...). Cette même pression va diminuer significativement durant la nuit afin d'être quasi nulle au moment du lever. Les personnes souffrant d'une dette de sommeil ne vont pas, par manque de sommeil, avoir une pression de sommeil nulle le matin entraînant des signes de fatigue, de manque de vigilance, de concentration sur la journée.

 

Rythme sommeil 1

 

De même, alors que notre température est élevée en journée, celle ci diminue la nuit. En l'absence de cette diminution, un sommeil de qualité ne peut être présent. Il nous suffit de penser aux nuits difficiles que nous pouvons rencontrer en période de canicule pour comprendre cela.

 

Rythme temperature

 

Enfin, la sécrétions de nos hormones suit également un rythme sur 24 heures.

  • Ainsi, la sécrétion de la mélatonine, autrement appelée l'hormone du sommeil, va être nulle en journée, augmenter progressivement en soirée pour enfin être à son apogée la nuit puis diminuer sur le matin.
  • Le cortisol, appelée hormone du stress, va à l'inverse être sécrétée en journée afin de nous aider à lutter contre les facteurs de stress. Elle ne sera par contre plus produite la nuit nous rendant plus vulnérable au stress.

 

Sommeil hormones

 

Lorsque l'on souffre d'insomnie, c'est l'ensemble de ces rythmes biologiques qui sont altérés ; on parle de désynchronisation. Les règles d'hygiène du sommeil sont la pour vous aider naturellement à resynchroniser votre horloge biologique, sans prise de traitement.

 

Les règles d'hygiène du sommeil

 

  • Dans la journée, sortez au grand air et à la lumière avec au minimum 30 minutes d'activités physiques, même modérée tous les jours. 20 minutes de marche en fin d'après midi favorisent l'endormissement.

 

Pourquoi ?

La régulation de la sécrétion de la mélatonine (hormone de l'endormissement et du maintien du sommeil) se fait via la perception directe (et non à travers une vitre) par notre rétine de la lumière du jour. Lorsque notre système perçoit de la lumière, il arrête la sécrétion de la mélatonine. Lorsqu'au contraire il perçoit de la pénombre, il augmente cette sécrétion. Ainsi, le soir, il est conseillé, une heure au minimum avant le coucher de s'installer dans une ambiance à faible luminosité afin de permettre à la mélatonine de se sécréter pleinement.

 

Peu de luminosité l'hiver, que faire ?

Il existe dans le marché aujourd'hui des lampes de luminothérapie qui vont simuler la lumière naturelle extérieure (lampe à 10 000 lux). Vous pouvez faire des séances d'exposition directe, 20 minute le matin au moment du lever ou du petit déjeuner ou vous exposez en continue le matin en mettant dans ce cas la lampe dans une pièce a distance de vous (quelques mètres). Pensez bien dans ce cas à éteindre votre lampe à midi afin de ne pas surexposer vos horloges biologiques à la lumière.

 

 

  • Évitez le café, le thé ou les sodas à base de caféine à partir de 14h du fait des substances éveillantes qu'ils contiennent.

 

  • Dînez léger au moins 1h30 avant le coucher afin que la digestion, qui est une activité diurne puisse se faire avant l'heure du coucher

 

  • Pas de douche chaude ou de bain chaud avant le coucher afin de ne pas élever votre température corporelle. Une douche tiède est quant à elle accéptée.

 

  • Resservez au moins 30 minutes de calme et de détente avant l'heure du coucher.

 

  • Dans la chambre, il ne fait ni trop chaud, ni trop froid, c'est à dire entre 17° et 20° de même pour ne pas augmenter la température de votre corps la nuit.

 

  • Ne vous endormez pas en dehors de votre lit. En effet, en cas d'insomnie, votre cerveau n'est plus conditionné au fait que votre lit = dormir. Afin de le reconditionner, seul le lit doit être votre lieu d'endormissement.

 

  • Allez au lit uniquement lorsque vous avez envie de dormir.

 

  • N'utilisez pas votre lit autrement que pour dormir : ne lisez pas, ne regardez pas la télévision ou ne mangez pas. L'activité sexuelle est la seule exception à la règle.

 

  • Si vous êtes incapables de vous endormir ou de vous rendormir après plusieurs minutes, levez vous et allez dans une autre pièce. Faites cela aussi souvent que nécessaire. Ayez une activité calme et retournez au lit lorsque le sommeil revient.

 

  • Réglez votre réveil et levez vous à la même heure tous les matins, peu importe la durée de sommeil de la nuit. Si la nuit n'a pas été bonne, la suivante sera meilleure. Une chronothérapie réalisée avec votre psychologue vous permettra de savoir à qu'elle heure doit être fixé votre levé. Cette heure va déprendre de vos contraintes sociales, professionnelles et familiales mais également de votre rythme biologique personnel. en effet, on ne demandera pas la même chose à quelqu'un qui est plutot couche / tot lève top qu'à une personne couche tard / lève tard.

 

  • Ne regardez pas votre réveil na nuit. en effet, pendant la nuit nous sommes censé être capables de lacher prise sur notre environnement et le temps qui s'écoule. Aussi, regarder l'heure la nuit met en fonctionnement des activités cognitives de journée comme réfléchir au temps dormi, au temps qu'il nous reste à dormir.... Ces activités intellectuelles empechent un nouvel endormissement de se faire

 

  • Le week end, respectez votre horaire matinal ; un petit décalage est possible mais pas plus d'une heure.
  •  

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

L'insomnie

Par Le 14/03/2018

Définition de l'insomnie

 

Insomnie

 

L'insomnie consiste en une perception subjective d'une mauvaise qualité de sommeil ce dernier étant difficile à obtenir et/ou considéré comme insuffisant, insatisfaisant et/ou non récupérateur avec :

  • difficultés à initier le sommeil : insomnie d'endormissement
  • réveils fréquents ou prolongés : trouble du maintien du sommeil
  • réveil matinal prématuré : insomnie terminale
  • sommeil léger, non récupérateur

Un individu peut souffrir de l'un de ces symptômes, d'un mélange de ces symptômes ou alors peut changer avec le temps de symptôme.

Pour parler d'insomnie, il faut compter au moins trois mauvaises nuits sur une semaine et ce sur une période d'au moins trois mois.

On estime qu'un français sur 5 souffre de trouble d'insomnie mais que seulement dans 9% des cas elle serait sévère. Occasionnelle ou transitoire, elle st liée à un événement particulier ou à un environnement perturbant. Elle sera dite chronique lorsqu'elle évolue depuis des mois voire des années ; sa cause est alors psychologique.

Le DSM 5 (manuel de diagnostic des troubles psychiatriques) définit quant à lui l'insomnie de la façon suivante :

A) Une plainte prédominante d'insatisfaction par rapport à la quantité ou la qualité du sommeil, associée à un (ou plusieurs) des symptômes suivants :

  • Difficulté à initier le sommeil. (Chez les enfants, sans l'intervention de la personne qui en prend soin.)
  • Difficulté à maintenir le sommeil, caractérisée par des réveils fréquents ou des problèmes à se rendormir après des réveils. (Chez les enfants, sans intervention.)
  • Réveil matinal avec incapacité de se rendormir.

B) La perturbation du sommeil est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération dans les domaines social, professionnel, scolaire, universitaire, comportemental, ou un autre domaine important du fonctionnement.

C) La difficulté de sommeil se produit au moins 3 nuits par semaine.

D) La difficulté de sommeil est présente depuis au moins 3 mois.

E) La difficulté de sommeil se produit en dépit de la possibilité adéquate de sommeil.

F) L'insomnie n'est pas mieux expliquée par, et ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil (par exemple, la narcolepsie, un trouble du sommeil lié à la respiration, un trouble veille-sommeil du rythme circadien, une parasomnie).

G) L'insomnie n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue, un médicament).

H) Des troubles mentaux et des conditions médicales coexistants n'expliquent pas adéquatement la plainte prédominante d'insomnie.

Le « trouble d'insomnie » peut être :

  • épisodique : les symptômes durent depuis au moins 1 mois, mais moins de 3 mois.
  • persistant : les symptômes durent depuis 3 mois ou plus.
  • récurrent : deux (ou plus) épisodes dans l'espace de 1 an.

L'insomnie aiguë et à court terme (symptômes qui durent depuis moins de 3 mois, mais autrement conformes à tous les critères à l'égard de la fréquence, de l'intensité, de la détresse, et/ou de l'incapacité) est diagnostiquée comme « autre trouble de l'insomnie spécifié ».

 

Facteurs de vulnérabilité

  • sexe : les femmes seraient deux fois plus touchées que les hommes
  • âge : plis l'age augmente, plus la probabilité de développer un trouble du sommeil augmente
  • le statut marital : être veuf ou divorcé seraient des facteurs de vulnérabilité à l’insomnie

 

Profil psychologique des insomniaques

On retrouve quasi systématiquement parmi les profils psychologiques des individus insomniaques les traits de personnalité suivants :

  • un terrain anxieux et/ou émotif (personnes qui ne savent pas réguler leurs émotions)
  • un caractère pessimiste
  • une tendance à intérioriser ses émotions
  • une tendance hyperactive
  • une tendance au perfectionnisme
  • des difficultés dans la gestion du stress

La thérapie cognitive et comportementale peut vous aider le traitement non médicamenteux de votre insomnie. Parlez en à votre psychologue ou à vore psychiatre.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

 

 

Autour de la clinique du viol

Par Le 14/02/2018

L’article 222-23 du code pénal définit le viol comme « tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise ».


Trois éléments doivent être présents afin de constituer le viol :

  • Présence d’un acte matériel, c’est à dire l’existence d’un acte sexuel. La réalité de la pénétration peut être malaisée à mettre en évidence. Ainsi, l’expertise psychiatrique et médico-psychologique vise la recherche de symptômes congruents avec la présence d’un traumatisme afin d’établir crédibilité des dires de la victime. Quant à l’examen médico-légal, il doit être réalisé le plus tôt possible et rechercher des traces de relations sexuelles, de violences physiques, des taches de sperme…
  • Le deuxième élément est la violence. Or, la notion de non-consentement à l’acte sexuel est parfois malaisée à établir.
  • Le troisième élément retenu pour caractériser le viol est l’intention coupable de l’auteur de l’infraction.
     

Le viol est puni de quinze ans de réclusion criminelle. Il peut être assorti de circonstances aggravantes dans le cas où la victime est un enfant de moins de quinze ans ou si l’auteur a un lien de parenté avec la victime, si l’acte est réalisé en bande («tournante »), s’il est effectué avec menace d’une arme, si le violeur est un ascendant légitime de la victime.
 

La tentative de viol est punie des même peines, tentative que l’on définit par commencement de l’acte qui s’est trouvé interrompu par une circonstance extérieure indépendante de la volonté de l’auteur.
 

Clinique du viol
 

Barte et Ostapzeff distinguent trois typologies de viol :

  • Le viol simple : l’agression sexuelle reste occasionnelle et l’agresseur réalise un désir sexuel sans aucune autre motivation. On distingue :

- le viol récidivant sur la même personne

- le viol suivi d’un reviol par la personne auprès de laquelle la victime vient demander de l’aide

- le viol récidivant par la même personne

- le viol à la sortie des boites de nuit, sur la plage la nuit, des auto-stoppeuses

- le viol d’une femme de tradition familiale où il signe, comme un rite de passage, l’entrée dans le monde adulte

  • Le viol compliqué désigne le viol avec des violences associées qui peuvent prendre l’allure d’actes de barbaries, de perversions sexuelles. L’homicide (volontaire ou non) est fréquent quand le viol à lieu sur un mineur.
  • Le viol de substitution, substitut d’un vol, d’un meurtre, de la masturbation.
     

Clinique du violeur
 

Le viol peut être le fait de psychopathes, de pervers, de personnes souffrant de déficience intellectuelle mais dans la majorité des cas, il concerne des individus indemnes de tout trouble mental et parfaitement responsables de leur acte.

Turvey (1999) propose la classification suivante des violeurs en fonction de la motivation et du comportement de ceux-ci :

  • Recherche de réassurance ou compensation : le violeur présente un manque de confiance en soi des doutes sur sa virilité ; le viol lui permet de se réassurer face à ce vécu. Généralement, ces individus présentent des difficultés à initier et/ou à entretenir une relation les amenant à vivre de façon solitaire. La victime est sélectionner dans le voisinage et son approche à lieu par surprise. Le violeur utilise le minimum de force nécessaire, ne voulant pas blesser sa victime. Ici, le violeur recherche la participation de la victime, la questionne sur ses désirs. Il reprend fréquemment contact avec sa victime après l’agression pensant que celle-ci a apprécié l’acte sexuel et qu’elle éprouve des sentiments pour lui. Parfois, il peut être amené à renoncer à l’acte si la résistance de sa victime est trop importante.
  • Recherche de pouvoir, expression d’un sentiment de domination : ces individus sont caractérisés par l’égocentrisme et leur sentiment de «virilité » important. Cette virilité leur donnerait le droit d’agresser sexuellement afin de prouver leur domination, leur supériorité. Dans ce cas, le viol a lieu avec une violence importante augmentant en cas de résistance de la victime. Le violeur recherche à contrôler, humilier sa victime qui est ici considérée comme un objet permettant la réalisation des fantasmes sexuels.
  • Rage : le viol s’effectue avec une agressivité importante, souvent impulsive. Le seul but de l’agression est de dégrader, voire de détruire la victime. Plus qu’un désir sexuel, l’agresseur ressent préférentiellement une rage et une colère intense. Ces sentiments font souvent suite à des événements tels qu’une dispute avec le conjoint, la famille. Ici, la victime n’a pas de caractéristiques particulières.
  • Sadisme sexuel : le violeur prépare, planifie ses agressions selon son imaginaire érotique violent. Les viols font l’objet d’un rituel prolongé avec érotisation des mauvais traitements infligés à la victime. Les victimes sont le plus souvent inconnues du violeur mais sont sélectionnées, choisies en raison de caractéristiques particulières. Des objets servant pendant l’acte sont souvent apportés par l’agresseur. Ce dernier tue parfois sa victime pour ne pas être dénoncé et garde des souvenirs ou trophées de ses agressions. Seuls 10% des auteurs de viol réunissent les critères du «sadisme sexuel » où la souffrance de la victime est l’unique source d’excitation sexuelle de l’agresseur.

Le DSM IV définit le sadisme sexuel selon les critères suivants :

- Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et intense, pendant une période d’au moins 6 mois, impliquant des actes (réels, non simulés), dans lesquels la souffrances psychologique ou physique de la victime (y compris son humiliation) déclenche une excitation sexuelle chez le sujet

- La personne a cédé à ces impulsions sexuelles avec une personne non consentante, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sont à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés interpersonnelles.
 

Clinique du violé
 

Durant le viol, la victime est dans un état d’angoisse aigu où prédomine un sentiment de mort imminente. Ce stress intense peut engendrer immédiatement un état de stress aigu pouvant évoluer vers un état de stress post traumatique où seront associés cauchemars en lien avec l’agression, reviviscence de la scène vécue (flash-back), affects dépressifs, labilité émotionnelle ainsi que des symptômes d’allure dissociative : détachement, émoussement affectif, torpeur, réduction du champ de la conscience, sentiment de déréalisation, de dépersonnalisation, dysmnésie sélective.
 

Critères du DSM IV du stress aigu
 

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

(1) le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée ;

(2) la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.
 

B. Durant l'événement ou après avoir vécu l'événement perturbant, l'individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants :

(1) un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle ;

(2) une réduction de la conscience de son environnement (par ex. “ être dans le brouillard ”) ;

(3) une impression de déréalisation ;

(4) de dépersonnalisation ;

(5) une amnésie dissociative (p. ex. incapacité à se souvenir d'un aspect important du traumatisme).
 

C. L'événement traumatique est constamment revécu, de l'une (ou de plusieurs) des manières suivantes: images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-back récurrents, ou sentiment de revivre l'expérience, ou souffrance lors de l'exposition à ce qui peut rappeler l'événement traumatique.
 

D. évitement persistant des stimuli qui éveillent la mémoire du traumatisme (par ex. pensées, sentiments, conversations, activités, endroits, gens).
 

E. Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations d'une activation neurovégétative (p. ex. difficultés lors du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, agitation motrice).
 

F. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants ou altère la capacité du sujet à mener à bien certaines obligations comme obtenir une assistance nécessaire ou mobiliser des ressources personnelles en parlant aux membres de sa famille de l'expérience traumatique
 

G. La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4 semaines suivant l'événement traumatique.
 

H. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale, n'est pas mieux expliquée par un Trouble psychotique bref et n'est pas uniquement une exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II.
 

Critères du DSM IV du stress post traumatique
 

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

(1) le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée ;

(2) la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.
 

B. L'événement traumatique est constamment revécu, de l'une (ou de plusieurs) des façons suivantes:

(1) souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. NB. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme ;

(2) rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse. NB. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable ;

(3) impression ou agissements soudains “ comme si ” l'événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l'événement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d'une intoxication). NB. Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peuvent survenir ;

(4) sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique en cause ;

(5) réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l'événement traumatique en cause.
 

C. évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d'au moins trois des manifestations suivantes :

(1) efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme ;

(2) efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme;

(3) incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme ;

(4) réduction nette de l'intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités ;

(5) sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres ;

(6) restriction des affects (p. ex. incapacité à éprouver des sentiments tendres) ;

(7) sentiment d'avenir “ bouché ” (p. ex. pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de vie).
 

D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins deux des manifestations suivantes :

(1) difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu ;

(2) irritabilité ou accès de colère ;

(3) difficultés de concentration ;

(4) hypervigilance ;

(5) réaction de sursaut exagérée.
 

E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d'un mois.
 

F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
 

Spécifier si : aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois ; chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus.

Spécifier si : survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress.
 

Hormis l’état de stress post-traumatique, l’évolution classique d’une victime de viol est la dépression (70% des cas), mais également des troubles de la libido et de la relation affective.

 

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Traitement des phobies: pourquoi pas la réalité virtuelle?

Par Le 31/01/2018

Vous souffrez d'une phobie simple? Pourquoi pas tenter la thérapie par exposition à la réalité virtuelle? Cette méthode inovante vous permet de vos exposer aux situations anxiogènes (avion, foule, vertige etc...) dans un lieu sécurié que représente le cabinet de votre thérapeute avant de vous confronter à la réalité.

Eric MALBOS, médecin psychiatre à Marseille et spécialiste de la thérapie par exposition à la réalité virtuelle (TERV) nous explique tout dans un article parru dans "psychologie magasine" en 2016:

La thérapie par réalité virtuelle pour soigner les troubles psychiques

Grâce au développement des technologies numériques, il est aujourd’hui possible de traiter de nombreux troubles grâce à la réalité virtuelle. Cette thérapie comportementale et cognitive 2.0 connaît un vif succès auprès des patients et pourrait, demain, venir en aide au plus grand nombre. Explications.

Quels types de troubles peut soigner la thérapie par réalité virtuelle ?

Eric Malbos : Elle est préconisée dans le traitement des troubles anxieux, qui incluent les phobies mais aussi le trouble anxieux généralisé ainsi que les troubles obsessionnels. On l’utilise également dans le cas du stress post-traumatique, c’est le prochain protocole que nous allons expérimenter au Centre Hospitalo-Universitaire de la Conception à Marseille, pour venir en aide aux vétérans français de la guerre d’Afghanistan. Mais la thérapie virtuelle ne se cantonne pas qu’à ces domaines puisque nous l’utilisons également dans l’aide à l’arrêt du tabac. Des équipes médicales mènent des expérimentations sur sont intérêt dans le cadre de la schizophrénie, pour lutter contre les syndromes de persécution, mais ce ne sont encore que des recherches.

Quel est le principe de la thérapie par réalité virtuelle ? Comment se déroule une séance ?

Eric Malbos : Nous ne plongeons pas le patient en réalité virtuelle immédiatement. Pour commencer, nous déterminons avec lui quel est son problème exact, par exemple le type de phobie dont il souffre ou le degré de son anxiété. L’objectif est que la personne comprenne mieux son trouble. Nous lui apprenons également des techniques de relaxation et de respiration qui lui seront utiles pour gérer sa réaction face à ses peurs. Plonger quelqu’un, qui n’aurait pas suivi ces séances préalables, dans la réalité virtuelle serait complètement contre-productif et ne déboucherait que sur un état de panique.

Ensuite, il s’agit d’exposer la personne, grâce à un casque de réalité virtuelle, à sa phobie ou à ses peurs. Cela se fait de façon particulièrement douce car nous pouvons contrôler les paramètres et faire en sorte que l’exposition soit progressive. Par exemple, pour un phobique de l’avion, les possibilités d’expositions sont multiples. Un avion en réalité virtuelle peut être plein, à moitié plein, vide… Si la personne a besoin de rentrer et sortir de l’avion, nous pouvons le faire, de même pour celles qui ont peur du décollage : en une séance il est possible d’en faire 10 à la suite. De même pour quelqu’un qui a la phobie du sang, ou des araignées, on l’immergera dans un environnement où il sera mis en contact par étape avec sa peur. Et cela fonctionne pour toutes les phobies car à partir du moment où l’on peut créer ce que l’on veut, on peut potentiellement toutes les traiter. On procède de la même façon pour les anxieux, nous les exposons à travers la réalité virtuelle à des situations qu’ils jugent stressantes ou anxiogènes.

Quelle est la différence entre cette approche virtuelle et celle d’une thérapie comportementale et cognitive classique ?

Eric Malbos : La thérapie virtuelle s’inscrit pleinement dans le cadre des thérapies comportementales et cognitives (TCC), les principes sont les mêmes. La différence, c’est qu’en TCC classique pour traiter une phobie, par exemple, le patient est confronté à la réalité. L’avantage de la thérapie virtuelle est qu’elle est moins brutale qu’une exposition réelle qui peut être parfois trop dure pour les patients. Mais il y a aussi une question de difficulté à reproduire certains cas. Dans le cadre d’une phobie de l’avion, en temps normal, on ne peut rien contrôler quand à la durée du vol, ses conditions… alors qu’en réalité virtuelle, tout est possible. Ce contrôle total de l’environnement couplé à la progressivité de l’exposition est un vrai plus par rapport à une thérapie classique, ce qui explique un taux de réussite de 80 à 90%. Même si le degré d’immersion varie en fonction des personnes, certaines vont le vivre très intensément, d’autres gardent un certain recul face à l’effet « jeu vidéo », dans tous les cas le traitement à valeur d’expérience ou d’entrainement préalable à une confrontation à la réalité.

Les avantages sont également ceux du temps et de l’économie. Une séance de thérapie virtuelle dure entre 30 à 40 minutes, tandis qu’en TCC classiques, si vous accompagnez le patient phobique ou anxieux en voiture ou dans le métro, la séance va durer 3 heures, voir plus. Or très peu de patients peuvent payer un thérapeute pour une session aussi longue.

Un des seuls inconvénients réside dans le phénomène de cyber-sickness. Si vous utilisez le casque de réalité virtuelle et que vous faites des mouvements trop rapides, cela peut entrainer un état proche de celui du mal des transports. Cependant cet effet est modéré par le fait que nous demandons aux patients de bouger assez lentement, de tourner doucement... Ce traitement et évidemment contre indiqué pour les épileptiques photosensibles, mais cela ne concerne qu’une petite partie de la population.

Qu'elles phobies peuvent être traitées par TERV?

Acrophobie

Agoraphobie

Claustrophobie

Ochlophobie

Arachnophobie

Aviophobie

Phobie scolaire

Bélénophobie

La peur de parler en public

La peur de conduire

Emétophobie

La peur des pigeons

La peur des chiens

La peur des chats

 

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Technique de résolution de problème

Par Le 14/11/2017

 

La technique de résolution de problème s’avère utile à  mettre en place lorsque le patient se retrouve confronter à une difficulté, un problème entrainant une incapacité à prendre une décision afin de résoudre ce problème.

Pour Qui ?

Bien souvent, un individu, surtout s’il présente une personnalité anxieuse, ne va pas arriver à se positionner face à un choix à faire car, plutôt que d’envisager des solutions à son problème, il va générer, anticiper des problèmes face au problème actuel à résoudre :

Exemple du mécanisme anxieux :

Problème initial : je dois faire un déplacement pour mon travail demain, comment faire ?

Solutions envisagées : Voiture ….. OUI MAIS s’il y a des bouchons je serai en retard

Train…………OUI MAIS il faut que je réserve mon billet en ligne et je ne l’ai jamais fait

Partir la veille……. OUI MAIS cela engendre des frais supplémentaires

Vous pouvez bien observer à partir de cet exemple simple que le mécanisme anxieux va faire que chaque solution va être balayée immédiatement par l’anticipation de problèmes à venir. Difficile dans ces conditions de résoudre sereinement un problème, même banal de la vie quotidienne.

Alors comment faire ?

                La technique de résolution de problèmes est là pour vous aider à sortir du cercle vicieux de l’indécision. Elle compte plusieurs étapes à suivre scrupuleusement afin d’aboutir à une prise de décision.

Etape 1 : définir clairement le problème

Cela peut paraitre à priori facile de définir le problème. Pourtant, ce qui caractérise un anxieux est qu’il n’a pas un problème mais, comme nous venons de le voir juste au-dessus, il verbalise une véritable cascade de problèmes.

C’est pourquoi vous devez apprendre à circonscrire le problème à une donnée unique.

Reprise de l’exemple ci-dessus :

Problème unique : Comment effectuer mon déplacement demain pour le travail ?

A cette étape il est primordial de rayer de votre vocabulaire le fameux « oui mais… ». Chaque problème trouvera sa solution, mais nous allons apprendre à régler un problème à la fois.

Etape 2 : Générer le plus possible de solutions au problème donné, sans se soucier de sa faisabilité.

Le but de cet exercice est qu’en générant le plus de solutions possibles, vous augmenter significativement la probabilité de trouver la solution à votre problème. De plus, cet exercice vous apprendra à être créatif, à sortir de vos habitudes, de vos perspectives familières. L’idée ici est de diminuer la rigidité caractéristique des personnalités anxieuse et de vous ouvrir à d’autres perspectives.

Reprise de l’exemple ci-dessus :

Solutions alternatives

  • Y aller en voiture seule
  • Y aller en train
  • Co voiturage
  • Y aller la veille
  • etc…

Etape 3 : lister les avantages et inconvénients de chaque solution alternative listée auparavant.

C’est à cette étape, et uniquement à cette étape que vous pouvez laisser s’exprimer le mécanisme du « oui mais » (inconvénients de la solution) mais également vous concentrer sur le fait que chaque solution représente également des avantages non négligeables. Evaluer les conséquences sur le bien être émotionnel, le temps et les efforts requis et l’impact sur le bien être personnel, social, familial etc… L’objectif de cette planification est de préparer l’action en identifiant les ressources et en réfléchissant aux obstacles potentiels et à leurs solutions.

Autrement dit, le but ici est de sortir du cercle vicieux des ruminations à savoir l’alternance entre solution et problème. Mes patients anxieux me le disent bien « le problème est qu’à chaque fois que je trouve des solutions je me noie dans les problèmes liés à ces solutions ». Ici, la difficulté est que le patient anxieux va confondre problème et inconvénient. Un problème doit être résolu alors qu’un inconvénient doit être accepté pour ce qu’il est.

C’est également à cette étape que le patient va travailler sa capacité au renoncement. En effet, chaque solution générée comportera son lot d’inconvénients. Aucune solution n’est parfaite sinon il n’y aurait pas de problème ! Il va falloir apprendre à prendre une décision malgré les inconvénients qu’elle comporte, étape la plus difficile pour un anxieux.

Reprise de l’exemple ci-dessus :

Solution 1 : y aller en voiture seule

Avantages :        je peux m’organiser comme je l’entends, je ne dépends de de personne

Inconvénients :       Cela me fait me lever tôt

                               Je ne suis pas à l’aise pour conduire sur des grandes distances

                               Peur de me perdre

                               Peur d’être trop fatiguée le soir pour conduire en toute sécurité

Solution 2 : y aller en train

Avantages :        pas de fatigue

                               Pas de soucis sur la route

                               Je peux me détendre dans le train

                               Ça me coutera moins cher que les frais avec ma voiture

Inconvénients :      Je n’ai jamais réservé de billet en ligne, vais-je savoir faire

                               Horaires fixes, comment vais-je faire si je finis plus tard le soir

Etape 4 : choix d’une solution alternative ; prise de décision

Au vu des avantages et inconvénients listés plus haut, choisir une solution, soit parce qu’elle compte le plus d’avantage, soit le moins d’inconvénients. Mais encore une fois, la solution parfaite n’existe pas ! Il faudra donc accepter certains inconvénients et peut être également renoncé à certains avantages présents dans d’autres solutions.

Reprise de l’exemple ci-dessus :

Solution choisie : partir la veille en train

Ici j’accepte de devoir réserver en ligne, de ne pas voir ma famille une soirée etc…. (Inconvénients) mais je ne serai pas fatiguée le lendemain, pas de stress d’arriver à l’heure car déjà sur place, moins speed le matin car pas de trajet, train plus sécure (avantages).

Etape 5 et 6: Mise en œuvre de la solution choisie et vérification de son efficacité

Si le résultat est satisfaisant, c’est la fin de ce travail. S’il existe un décalage entre résultat souhaité et celui observé, déterminer à quel niveau se situe la difficulté et reprendre l’exercice à une étape antérieure afin de trouver une solution plus pertinente.

 

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

 

 

 

 

 

 

 

Maladie D'alzheimer - sommaire

Par Le 16/06/2017

La Maladie d’Alzheimer constitue la cause la plus fréquente de démence ; elle constitue un véritable problème de santé publique. Son évolution est propre constituée par une diminution du volume de certaines régions cérébrales.

La définition anatomo-clinique se caractérise par l’association d’un syndrome démentiel d’évolution progressive (avec des troubles mnésiques importants au premier plan) et des lésions cérébrales caractéristiques.

Le diagnostic pré-mortem reste probabiliste, sauf en cas de biopsie cérébrale qui constitue une intervention très lourde.
 

1. Introduction

Historique de la Maladie d'Alzheimer

Epidémiologie de la Maladie d'Alzheimer

2. Caractéristiques de la maladie d'Alzheimer

Aspects cliniques de la Maladie d'Alzheimer

Formes typiques et atypiques de la Maladie d'Alzheimer

3. Evaluation neuropsychologique

Les troubles mnésiques dans la Maladie d'Alzheimer

Les troubles des fonctions éxécutives dans la Maladie d'Alzheimer

Troubles du langage dans la Maladie d'Alzheimer

Troubles des gnosies visuelles dans la Maladie d'Alzheimer

Les troubles praxiques dans la Maladie d'Alzheimer

  •  
4. Diagnostic et prise en charge

Diagnostic différentiel de la Maladie d'Alzheimer

Prise en charge de la Maladie d'Alzheimer

  •  

Prise en charge de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

Il n’existe aucun traitement curatif de la maladie d’Alzheimer. Il ne faut cependant pas nuire à la personne mais au contraire favoriser la qualité de vie, maintenir la communication, les capacités à interagir, l’intégrité physique et morale de l’individu.




L’important est l’anticipation ; il faut faire un diagnostic précoce et faire accepter l’idée de la maladie au patient et à son entourage. Il existe trois volets de prise en charge :

  • social
  • déficits non cognitifs : prévention des troubles du comportement qui aggravent la maladie et accélèrent l’institutionnalisation.
  • Déficits cognitifs
     

Les aspects sociaux
 

Ils font notamment intervenir les assistantes sociales. Ils concernent le cadre de vie, la qualité de vie, le soulagement de l’entourage qui est très sollicité par le malade et passe en moyenne 70 heures par semaine à s’occuper du malade quand la maladie est avancée. Il faut expliquer aux gens ce qu’ils doivent faire, demander...:

  • Aides administratives et financières qui dépendent de l’autonomie et des ressources du malade
  • Mesures de protection juridique
  • Aides au maintient à domicile
  • Accueil de jour en développement avec le plan Alzheimer II. L’avantage est qu’il permet de libérer l’entourage pendant une demi-journée, voire une journée.
  • Entrée en institution ; aujourd’hui, il faut parfois attendre deux à trois ans avant d’avoir une place et accepter d’aller loin. La plupart des malades (80%) finissent leur vie en institution.
     

Prise en charge des déficits non cognitifs
 

La prise en charge des malades Alzheimer est globale et pluridisciplinaire ; elle fait appel a beaucoup de monde. Cependant on n’observe pas toujours une bonne coordination entre les différents professionnels. Elle doit permettre une amélioration des troubles du comportement. Elle fait intervenir :

  • Médecins généralistes et spécialistes
  • Psychologues
  • Orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmières, aides-soignantes, ergothérapeutes
  • Assistante sociale
     

La prise en charge concerne :

  • L’éducation et le soutient aux aidants ; il est importants qu’ils apprennent ce qu’est la maladie, ce qu’ils peuvent et doivent faire… Il faut éviter les dépressions chez l’entourage du malade.
  • Prévention et traitement des troubles psychocomportementaux : il faut repérer les problèmes et agir le plus vite possible.
  • Attention aux médicaments : la marge entre les effets secondaires et les effets bénéfiques est très étroite.
     

Prise en charge des déficits cognitifs
 

Elle peut être médicamenteuse et non médicamenteuse. L’efficacité de la prise en charge est difficile à appréhender car son évaluation se fait sur des groupes très hétérogènes, les différences portant :

  • Sur la sélection des patients
  • L’évolutivité de la maladie : elle est peu importante dans les phases précoce et tardive et importante dans la phase modérée.
  • Cibles et mesures d’efficacité :

- Echelle d’impression clinique (est-ce que le patient est mieux, moins bien qu’à la consultation précédente ?)

- Tests neuropsychologiques globaux (MMS) ou spécifiques

- Activités de vie quotidienne

- Echelles comportementales ; beaucoup de médicaments sont plus actifs sur les troubles du comportement que sur les troubles cognitifs
 

L’effet de la prise en charge médicamenteuse est modeste mais certain. Le bénéfice individuel n’est pas évident, l’effet étant visible statistiquement. Cet effet est environ le même pour tous les médicaments. On retrouve souvent associés :

  • Inhibiteurs centraux des cholinestérases : ils évitent la dégradation de l’acétylcholine mais ont énormément d’effets secondaires pour un bénéfice moindre.
  • Ménantine au stade sévère.

Diagnostic différentiel de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

La maladie d'Alzheimer entretient certaines similitudes avec d'autres pathologies neuropsychiatriques dont il est essentiel de différencier afin d'apporter une prise en charge adaptée.


La maladie d’Alzheimer est à différencier de la confusion mentale.
 

La dépression
 

Une réaction dépressive est fréquente en début de maladie d’Alzheimer. Parfois, la dépression peut prendre le masque d’une démence (on parle alors de pseudo-démence dépressive).
 

Le vieillissement normal
 

Le vieillissement normal s’accompagne de modifications anatomiques et pathologiques du cerveau proches, bien que d’intensité moindre, de celles retrouvées dans la maladie d’Alzheimer. Le diagnostic différentiel ne peut en fait se poser qu’en début d’évolution de la maladie.

Dans le vieillissement normal, on retrouve essentiellement des difficultés attentionnelles et des troubles de la mémoire de travail, retentissant sur les aspects mnésiques à long terme et sur certains aspects langagiers (difficultés d’évocation mais apprentissage normal), et entrainant des difficultés dans la réalisation de taches complexes et chronométrées. Si ces difficultés peuvent (mais rarement) être suffisamment importantes pour interférer avec les activités, leur profil qualitatif et quantitatif est bien différent de celui retrouvé dans la maladie d’Alzheimer.
 

Démences non dégénératives
 

Les étiologies sont nombreuses mais l’étiologie principale reste vasculaire. L’étiologie non dégénérative d’une démence peut être suspectée sur plusieurs facteurs :

  • contexte clinique particulier (notion d’AVC, prise de toxiques, contexte infectieux, altération de l’état général…)
  • notion d’une focalisation à l’examen neurologique
  • présence d’anomalies focales ou diffuses sur l’examen TDM/IRM de l’encéphale.

Bien qu’il y ait peu de consensus sur la définition de la démence vasculaire, le tableau clinique est habituellement différent de celui de la maladie d’Alzheimer, prenant plutôt l’aspect d’une démence sous-corticale ou d’un syndrome pseudo-bulbaire.

Il est établi à l’heure actuelle que l’hypertension artérielle ou le fait de faire un AVC favorise la survenue d’une maladie d’Alzheimer et/ou en aggrave l’évolution.

Les troubles praxiques dans la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

Les perturbations des réalisations gestuelles sont constantes dans la maladie d’Alzheimer, mais leur moment et leur ordre d’apparition au cours de l’évolution de la maladie reste variable.


Souvent, une apraxie réflexive apparait précocement, rapidement suivie d’une apraxie constructive. Puis à un stade plus avancé, une apraxie idéo-motrice apparait, puis une apraxie idéatoire et enfin une apraxie de l’habillage.
 

L’apraxie réflexive
 

Trouble de l’imitation de gestes bimanuels dépourvus de signification. Ce trouble apparait de façon précoce. Selon Gély-Nargeot et Touchon (1996), l’apraxie réflexive nécessiterait un bon niveau d’analyse visuo-spatiale en relation avec le schéma corporel, sans pouvoir s’aider d’un quelconque support sémantique.
 

L’apraxie idéomotrice
 

Perturbation des gestes uniques et simples impliqués dans la réalisation de gestes complexes. Autrement dit, il s’agit de l’incapacité à agencer, l’un après l’autre, les différents temps d’un geste isolé, alors que le plan général d’action est préservé ; elle résulte d’une atteinte pariétale gauche. Elle serait présente relativement tôt dans la maladie d’Alzheimer.
 

L’apraxie idéatoire
 

Elle consiste en des difficultés dans l’utilisation d’objets réels ; elle se manifeste de manière concrète dans les actions quotidiennes. Elle entraine une réelle difficulté à utiliser des objets complexes (tels que les appareils électroménagers), puis plus simples (couverts, ouvre-boites).
 

L’apraxie de l’habillage
 

Elle apparait à un stade avancé de la maladie et entraine une dépendance du patient. L’apraxie de l’habillage serait présente dans 45% des cas de maladie d’Alzheimer.
 

L’apraxie constructive
 

apraxie_constru.jpg Elle est très fréquente dans la maladie d’Alzheimer. Elle consiste en un trouble de la production et de la copie de dessins (en trois puis en deux dimensions). L’apparition est généralement très précoce, se limite alors à une perte de la troisième dimension. A un stade plus tardif, l’apraxie constructive apparait dans la reproduction de figures en deux dimensions et s’exprime par une déstructuration complète du dessin avec soi un éclatement de l’espace, soit un phénomène de clossing-in, c'est-à-dire une copie servile se rapprochant, voire collant au modèle. Attention toutefois, les études ont montré qu’un patient ayant un faible niveau socioculturel aura des difficultés à représenter la troisième dimension, même en l’absence d’un syndrome démentiel.

Troubles des gnosies visuelles dans la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

Un trouble des gnosies visuelles est fréquent dans la Maladie d'Alzheimer mais c’est un domaine qui reste peu étudié.

 

Définition de l’agnosie
 

Déficience de la reconnaissance des stimuli dans une seule modalité sensorielle sans déficit sensoriel élémentaire ni trouble majeur des autres fonctions cognitives.

Avant de parler d’un trouble cognitif de la reconnaissance visuelle, il faut démontrer que les fonctions visuelles élémentaires sont intègres, ce qui n’est pas toujours le cas chez les patients Alzheimer qui sont presque toujours âgés.

Il est donc nécessaire de faire pratiquer un bilan ophtalmologique complet (acuité visuelle, champ visuel, perception des couleurs…) avant tout test neuropsychologique d’agnosie.
 

Les agnosies visuelles sont fréquentes dans la maladie d’Alzheimer, plus particulièrement, l’agnosie de type associative. L’agnosie visuelle serait plus fréquente que tous les autres types d’agnosies.
 

La simultagnosie
 

Incapacité de percevoir une scène visuelle alors que les éléments isolés sont bien perçus. Il s’agit d’un rétrécissement du champ de l’attention visuelle.

La simultagnosie perturbe la lecture, le dénombrement et l’interprétation d’images complexes.
 

Agnosie des couleurs
 

Il s’agit d’une perte de la connaissance sémantique dans le domaine des couleurs, souvent associée à un trouble du langage. Les patients ne savent plus colorier des dessins en noir et blanc d’objets qui ont une couleur caractéristique (par exemple, ils peuvent colorier une grenouille en rouge). Ils sont souvent conscients de leurs erreurs mais ne savent pas les corriger. En fait, la perception des couleurs en elle-même semble intacte : ces patients peuvent ordonner de façon correcte une série de pastilles colorées du bleu au rouge (test de Fansworth, 1947).
 

La prosopagnosie
 

Elle se présente à un stade très avancé de la maladie d’Alzheimer. Il s’agit d’un trouble limité à l’identification des visages. Les patients ne reconnaissent plus les visages familiers (ou même leur propre visage dans un miroir), mais peuvent reconnaitre les personnes par leur voix, par leur démarche, par leur silhouette … Les patients peuvent déceler les différences entre deux visages, tout en restant incapable de les reconnaitre. Les patients prosopagnosiques peuvent montrer des signes de reconnaissance implicite ; les visages familiers peuvent induire des modifications éléctrophysiologiques en l’absence de reconnaissance explicite.

Troubles du langage dans la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

On observe la présence de troubles du langage dès le début de la maladie sauf dans les stades pré-cliniques, même s’il existe des différences entre les patients. Ils sont cependant moins importants que les troubles de mémoire ou les troubles des fonctions exécutives. Ils constituent un élément diagnostique important. Les troubles du langage seraient plus marqués dans les formes précoces (début avant 65 ans) et dans les formes familiales. Ces troubles sont en lien avec la rapidité du déclin, plus les troubles sont marqués, plus le déclin sera rapide).

 

Troubles du langage au stade précoce
 

A ce stade de la maladie, le langage reste normal.
 

Troubles du langage au stade léger à modéré
 

Troubles de la production
 

La production orale spontanée est fluente mais incomplète. Le patient présente un manque du mot, utilise des « mots valises » (truc, machin…). Il y a présences d’incohérences dans le discours. L’articulation, la morphologie et la syntaxe sont préservées.

La lecture est préservée

Au niveau de l’écriture, le patient présente une dysorthographie.
 

Troubles de la compréhension
 

Les troubles de la compréhension du langage sont plus marqués que ceux de production.

La compréhension d’ordres simples est préservée, de même que celle des mots isolés, sauf celle concernant les mots abstraits. La compréhension des formes syntaxiques complexes est déficitaires (formes linguistiques utilisant les comparatifs, exprimant les relations causales, les inférences). La compréhension écrite est plus sévèrement atteinte que la compréhension orale. Les aspects lexico-sémantiques sont sévèrement perturbés alors que les aspects phonologiques, morphologiques et syntaxiques sont mieux préservés.

Les opérations linguistiques qui font appel à des algorithmes de transcodage (lecture, passer du graphème au phonème, écriture, passer du phonème au graphème) ou encore la répétition sont quasiment intactes (elles sont perturbées pour les mots irréguliers ou le homophones tous deux nécessitant le recours à une médiation lexicale).
 

 

Troubles du langage au stade modéré à sévère
 

Globalement, on observe une aggravation des déficits décrits plus haut.

Troubles de la production
 

A l’oral, le patient produit des paraphasies, des anaphores, persévère sur un élément (syllabe ou mot) ou sur un thème et utilise de façon incorrecte les prépositions.

La lecture est très perturbée.

L’écriture devient très désorganisée.
 

Troubles du langage au dernier stade
 

On relève une écholalie, une palilalie (le patient se répète lui même) jusqu’au mutisme.

Cependant, chez certains patients, la discrimination auditive, la répétition, les opérations simples de transcodage impliquées dans la lecture ou l’écriture peuvent rester relativement préservées mais la finalité sera tout de même le mutisme.

Les troubles des fonctions éxécutives dans la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

Les fonctions exécutives seraient impliquées dans les processus tels que l’initiation, la planification, la réalisation et le contrôle des activités motrices et cognitives qui requièrent un niveau élevé d’intégration et dirigées vers un but précis.

Selon le modèle de Miyake (1999), les fonctions exécutives faciliteraient aussi l’adaptation aux situations nouvelles (fractionnement de l’administrateur central en trois fonctions : mise à jour, flexibilité, inhibition).
 

Trouble de la mémoire de Travail
 

Se reporter à la partie plus spécifique (troubles de la mémoire dans la Maladie d’Alzheimer).
 

Troubles de la catégorisation
 

Exemples de tests
 
  • WCST
  • MCST
  • Tache de Delis : six cartes à classer selon des critères physiques et sémantiques
     
Résultats dans la démence de type Alzheimer
 

Sont mises en évidence des erreurs persévératives et des difficultés à trouver les différents critères de classements.
 

Troubles de la flexibilité
 

Exemples de test
 
  • TMT a, b
  • Tache de Belleville
     
Résultats dans la démence de type Alzheimer
 

Les patients Alzheimer sont déficitaires dans la réalisation de la partie B du TMT.
 

Troubles de la résolution de problèmes
 

Exemples de test
 
  • Tour de Londres, de Hanoï
  • Problèmes arithmétiques
     

Troubles de l’inhibition
 

Exemple des test
 
  • Stroop
  • WCST (persévérations)
  • Hayling test
  • Amorçage négatif
  • Go-nogo
  • Stop signal
     
Résultats dans la démence de type Alzheimer
 

On relève une diminution marquée de la capacité à ignorer ou inhiber des informations non pertinentes.
 

Troubles de la mémoire épisodiques en lien avec une atteinte exécutive
 

Les déficits exécutifs entraient des déficits au niveau du fonctionnement de la mémoire épisodique. On le voit à travers :

  • les stratégies d’encodage
  • les stratégies de récupération
  • les fausses reconnaissances
  • les intrusions et les confabulations
  • le traitement des informations contextuelles.
     

En conclusion, les plaintes des patients et de leur entourage concernant les habiletés exécutives sont présentes dès le début de la maladie avec une difficulté à exécuter les activités complexes ou demandant de la flexibilité mentale (préparer un repas élaborer, conduire en ville…). Selon Perry et Hodges (1999), l’atteinte exécutive pourrait rendre compte d’une grande partie des difficultés des patients dans les activités de la vie quotidienne.

Les troubles mnésiques dans la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

On se situe dans le cadre du système mnésique décrit par Tulving en 1994.

  • Troubles de mémoire épisodique
  • Troubles de mémoire de travail
  • Troubles de mémoire sémantique
  • Troubles de mémoire procédurale

 

Troubles de mémoire épisodiques
 

California Verbal Learning Test (CVLT)
 

Apprentissage de 16 mots appartenant à 4 catégories différentes avec 5 essais d’apprentissage et une liste interférente. On retrouve des phases de rappel libre et indicé, un rappel différé et une reconnaissance. Ce test est construit sur le modèle de tests des 15 mots de Rey.
 

Test RL/RI 16 items (Grober et Buschke)
 

Ce test est basé sur le principe de « spécificité de l’encodage » (Thomson et Tulving, 1970) selon lequel plus la situation de rappel est proche de celle de l’encodage, meilleure sera la performance.

Profils des résultats dans la Maladie d’Alzheimer

Il n’y a pas ou peu de progression, d’amélioration de l’apprentissage d’un essai à l’autre.

Présence de troubles en rappel libre et en rappel indicé. En rappel libre, les performances sont faibles et on n’observe pas de progression des performances d’un essai à l’autre. Il y a un faible bénéfice de l’indiçage.

La sensibilité à l’indiçage (pourcentage de mots récupérés avec indiçage) diminue avec l’avancée dans la maladie. Mais même en début de maladie, elle est déficitaire (témoins environ 84% de bénéfice, dans la Maladie d’Alzheimer avec MMS à plus de 25/30, le bénéfice est d’environ 53%).

L’oubli pathologique indique un trouble du stockage : le rappel différé est déficitaire (il faut regarder l'écart, dans le test de Grober et Buschke entre le troisième rappel total et le rappel différé total; si l’écart est important, il y a un problème de stockage).

Production d’intrusions en rappel libre et indicé. Le patient rappel certains mots mais qui n’appartiennent pas à la liste d’apprentissage. La production d’intrusions est spécifique à la Maladie d’Alzheimer ; c’est dans cette pathologie que l’on en retrouve le plus grand nombre. Les intrusions seraient de nature différentes en rappel libre et indicé. En rappel libre, elles seraient liées à des troubles exécutifs, de contrôle de la réponse. En rappel indicé, elles seraient en lien avec un trouble sémantique ; le patient répond aux catégories sémantiques par un item plus familier (exemple, pour le fruit, répond « pomme »).

Présence de troubles de la reconnaissance. Le nombre de reconnaissance correcte est quasi le même que celui de témoins mais il y a beaucoup de fausses reconnaissances dans la Maladie d’Alzheimer. Quand on examine les performances en reconnaissances, il faut également tenir compte des erreurs pour effectuer un diagnostic différentiel. On observe également un biais positif dans la Maladie d’Alzheimer : en phase de reconnaissance, le patient à tendance à répondre « oui » quand il ne sait pas.
 

RI 48
 

Rappel indicé de 48 items afin d’éviter les effet plafonds. Ce test s’inspire du test de Grober et Buschke, avec l’idée que ce dernier n’est pas assez sensible pour détecter les patients au stade précoce de la maladie. Il n’y a que des rappels indicés car il s’agit de la mesure la plus sensible pour détecter la Maladie d’Alzheimer.

Scores normaux :

- Avant 60 ans : 30/48

- Après 60 ans : 25/48

Dans la Maladie d’Alzheimer, on retrouve beaucoup d’intrusions.
 

Doors and People Test
 

Ce test est constitué de quatre parties :

  • reconnaissance visuelle : le sujet doit mémoriser deux séries de photographies en couleur de portes. La tache de reconnaissance se fait en choix forcé parmi 4 items. Il y a deux niveaux de difficultés, en fonction du degré de similitude de distracteurs.
  • Rappel visuel
  • Reconnaissance verbal
  • Rappel verbal
Profils des résultats dans la Maladie d’Alzheimer

Les performances sont globalement déficitaire chez le patients atteints de Maladie d’Alzheimer comparé au groupe contrôle. 64% des patients atteints de Maladie d’Alzheimer on un score en verbal inférieur à celui obtenu en visuel (30% présentent le profil inverse). Il n’y a pas de différence de score entre le rappel et la reconnaissance qui serait le reflet, selon les auteurs, d’un déficit d’encodage (Greene, Baddeley et Hodges, 1996).
 

Troubles de la mémoire de Travail
 

Selon le modèle de Baddeley et Hitch, la mémoire de travail est un système mnésique à capacité limitée destiné au maintien temporaire et à la manipulation d'une information, nécessaire à la réalisation de tâches cognitives complexes. iL est composé d’un administrateur central et de deux systèmes qualifiés de « systèmes esclaves » : la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial.
 

Effet de récence
 

Dans la Maladie d’Alzheimer, la courbe est abaissée et cet effet dépend du rappel général.
 

Les empans
 

Dans la Maladie d’Alzheimer, les empans sont généralement réduits sauf l’empan de chiffres qui peut être normal en début d’évolution.
 

Evaluation du fonctionnement de la boucle phonologique
 

Les effets de longueur de mots et de similitude phonologique ainsi que celui de suppression articulatoire sont présents en début de maladie et ne diffèrent pas de ceux des sujets normaux. Ceci montre l’efficience du système de stockage phonologique et de la boucle de récapitulation articulatoire.

Toutefois, un sous groupe de patients montre des atteintes de la boucle phonologique ; l’effet de similitude est réduit chez les patient Alzheimer. Ce dernier résultat est compatible avec la présence d’hétérogénéité chez les patients avec une démence de type Alzheimer. Ce sous groupe pourrait être plus atteint sur le plan du langage.
 

Evaluation du fonctionnement du calepin visuo-spatial
 

On observe dans la Maladie d’Alzheimer une diminution de l’empan pour du matériel visuo-spatial.

Exemple de tests :

  • Blocs de Corsi
  • Visual pattern test
  • Version visuo-spatiale du Brown et Peterson
  • Delayed Matching to Sample
     

Evaluation du fonctionnement de l’administrateur central
 

On relève une atteinte sur plusieurs taches mesurant les composantes exécutives de la mémoire de travail :

  • Procédure de Brown et Peterson : atteinte marquée avec du matériel verbal et non verbal dès les premières secondes du délai. Le trouble en non verbal apparaît même sans tache interférente.
  • Double tache : atteinte de l’attention divisée chez les patients présentant une démence de type Alzheimer.
  • Manipulation
  • Alternance
  • Inhibition

Les patients Alzheimer montrent une atteinte marquée du contrôle attentionnel qui se manifeste sur différentes composantes (inhibition…). Certaines de ces taches sont spécifiques parce qu’elles ne sont pas touchées dans le vieillissement normal ; il s’agit de l’attention divisée et de la manipulation.

La encore, on peut observer une hétérogénéité au niveau de l’atteinte de la mémoire de travail. On peut retrouver une atteinte de l’administrateur centrale et de la boucle phonologique ou uniquement une déficience de la boucle phonologique.
 

Troubles de la mémoire sémantique
 

Mise en évidence d’une atteinte de la mémoire sémantique dans la Maladie d’Alzheimer.
 

Tache de dénomination d’objets réels ou imagés
 

Dans la Maladie d’Alzheimer on retrouve une incapacité à nommer des objets familier ; manque du mot. A ce type d’épreuves, trois types d’erreurs peuvent être produites :

  • les non réponses
  • les erreurs de type visuel (répondre balle pour une orange) qui peut être en lien avec un trouble gnosique
  • les erreurs de type sémantiques.

Parmi ces dernières on retrouve :

  • la production du nom d’un autre exemplaire appartenant à la même catégorie (répondre carotte au lieu de céleri).la production du nom de la catégorie sémantique à la place du nom de l’exemplaire spécifique (répondre légume au lieu de céleri)
  • la production une information liée à l’exemplaire (répondre « sert à faire la soupe » au lieu de céleri). C’est ce que l’on nomme des circonvolutions.

Les patients Alzheimer font essentiellement des erreurs de type sémantique, en particulier « nom de catégorie » et « sémantique associative ».
 

Fluences verbales
 

On compte le nombre de mots corrects, le nombre de persévérations et d’intrusions.

Clustering : (groupement) produire des mots d’une mêmes catégories les uns après les autres (exemple, pour les anaux, dire des noms d’animaux de la ferme, puis marins, puis d’Afrique…). il mettrait en jeu des processus sémantiques et lexicaux

Switching : il s’agit de passer d’une catégorie à une autre (dire des animaux de la ferme puis passer aux animaux marin…). Il mettrait en jeu des processus exécutifs.

Troyer et al (1998) ont observé que les patients Alzheimer produisaient des regroupements plus petits que les sujets témoins en fluence littérale et catégorielle, et qu’ils passaient moins souvent s’une sous-catégorie à une autre (switching) en fluence catégorielle). (attention toutefois car cette étude ne tien pas compte du ralentissement qui induit moins de productions donc moins de phénomènes de clusering et de switching par rapport à des sujets témoins).
 

Tâche de décision lexicale
 

On observe une évolution des effets d’amorçage sémantique dans la Maladie d’Alzheimer, amenant à conclure à un déficit du stock sémantique, celui-ci se dégradant avec l’avancée de la maladie.

Cependant, de nouvelles études montre un effet d’amorçage plus important chez les patients Alzheimer par rapport aux sujets témoins ce qui signerait un déficit d’accès à un stock préservé.

Etude de Giffard et al, 2001 ; ils mesurent les temps de réaction dans une tache de décision lexicale. Ils font varier la nature du lien sémantique :

- condition1 : lion/tigre : lien de coordination

- condition 2 : tigre/rayures : lien attribut.

Résultats

Dans la première condition, ils observent un effet d’hyper amorçage chez les patients Alzheimer. Dans la seconde condition, ils montrent un effet d’amorçage inférieur par rapport aux sujets témoins ; cet effet d’amorçage diminuant avec l’avancée dans la maladie.

Interprétations

L’effet d’hyper amorçage serait expliqué par une perte des connaissances sémantiques qui réduit le temps de recherche dans un réseau sémantique moins dense. Les patient s Alzheimer perdraient en premier lieu les informations sur les attributs spécifiques des objets ; ainsi, il ne font pas la distinction entre un lion et un tigre d’où l’hyper amorçage. Dans un second temps, les informations super ordonnées seraient également atteintes d’où la disparition de l’effet d’amorçage.
 

Appariement d’items en fonction d’un critère donné
 

Exemple, appariement visuo-verbal : associé le nom d’un objet à l’image le représentant parmi un choix multiple.

Réponses aux questions sondant des connaissances générales

Par exemple, où vit le tigre ?, De quel couleur est le drapeau de la France ?…
 

Troubles de la mémoire procédurale
 

Le système procédural permet d’acquérir des habiletés motrices et cognitives. De manière général, il peut être considéré comme un système de « performance en direct ». il est impliqué dans l’apprentissage de nombreux type d’habiletés et d’algorithmes comportementaux et cognitifs, il opère à un niveau automatique plutôt que consciemment contrôlé, ses sorties ne sont pas cognitives et il peut opérer indépendamment des structures hippocampiques (Squire, 1987). Les apprentissages procéduraux sont de nature progressive, incrémentielle. A la différence de l’amorçage, ici, c’est la répétition qui fait que l’on s’améliore. l’exposition répétée à une situation expérimentale entraîne, avec la pratique, une amélioration des performances, sans pour autant pour autant qu’il soit nécessaire pour le sujet d’évoquer de façon consciente les épisodes antérieurs.

Le système procédural concerne l’apprentissages de procédures :

  • perceptivo-motrices
  • perceptivo-verbales
  • cognitives

on localise la mémoire procédurale au niveau des noyaux gris centraux et du cervelet ce qui expliquerait son altération dans les démences sous-corticales mais pas dans la Maladie d’Alzheimer.

Exemple de tâches
  • poursuite d’une cible en mouvement
  • dessin en miroir
  • SRTT 5serial reaction time test)
  • Lecture en miroir
  • Tour de Hanoï
Performances dans la Maladie d’Alzheimer

Les performances procédurales motrices sont solides chez les patients Alzheimer. L’apprentissage procédural est préservé pour les procédures motrices et verbales. Les procédures cognitives sont à part car elles mettent en jeu la mémoire de travail et les fonctions exécutives qui sont perturbées dans la Maladie d’Alzheimer.

Formes typiques et atypiques de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

La forme typique de le Maladie d'Alzheimer

 

Elle touche environ 80% des patients atteints de la Maladie d’Alzheimer.

Dans sa forme typique, la maladie d’Alzheimer est caractérisée, au plan clinique, par trois ordres de symptômes :

  • un déficit cognitif débutant où prédominent des troubles de mémoire mais avec également un syndrome aphaso-apraxo-agnosique et une détérioration intellectuelle
  • des manifestations psychocomportementales dominées par l’apathie
  • une limitation de l’autonomie dans les activités quotidiennes.

Cette forme évolue schématiquement en trois phases :

  • phase pé-démentielle qui s’étend de quelques moins à 5 ans. Cette phase peut manquer ou passer inaperçue chez certains patients
  • phase d’état (démence légère à modérée) de 5 à 7 ans
  • phase terminale (démence sévère) de 2 ans.

Phase pré-démentielle

L’apparition des premiers symptômes est insidieuse et se manifeste par des troubles de mémoire et des modifications affectives.

Les troubles de la mémoire sont relativement isolés et dont le patient se plaint le plus souvent. Parfois, il y aune très bonne conscience du trouble, le patient sait que quelques chose ne va pas mais a beaucoup de mal à l’exprimer. ainsi, les troubles mnésiques constituent généralement le motif de consultation dans plus de trois quarts des cas. Le début des troubles est insidieux et l’aggravation est progressive. Cela aboutit plus ou moins rapidement (quelques moins à plusieurs années) à un véritable syndrome amnésique. Ces déficits mnésiques traduisent l’atteinte des formations hippocampiques indispensables aux processus de mémorisation des informations nouvelles (contrairement aux troubles observés dans le vieillissement normal, la dépression ou les autres affections démentielles qui perturbent les mécanismes de rappel des informations mémorisées). C’est pourquoi les déficits mnésiques à ce stade portent uniquement sur le passé récent : le patient oublie des évènements récents, répète les questions, perds des objets, est mal orienté dans le temps… Un autre élément est très évocateur : les conséquences des troubles mnésiques sont assez rapidement constatées par l’entourage alors que le patient minimise ses difficultés (il oublie qu’il oublie). C’est donc à l’initiative de la famille qu’à lieu le plus souvent la consultation, soit du fait du retentissement objectif des troubles mnésiques, soit de leur association aux modifications du comportement.

En pratique, la gravité des troubles de mémoire étant affirmés, on s’attache à rechercher une perturbation instrumentale, et notamment un trouble du langage, deuxième élément sémiologique de la maladie. Schématiquement ;, au début , le tableau est celui d’une aphasie anomique avec un manque du mot. Puis apparaissent des paraphasies de plus en plus nombreuses, surtout de type sémantique, un discours dysyntaxique, une compréhension orale perturbée alors que la répétition et la lecture à haute voix sont encore préservées. Ce stade rappelle l’aphasie transcorticale sensorielle. Enfin, l’aggravation progressive conduit à un tableau d’aphasie globale.

Les autres perturbations instrumentales fréquentes sont l’apraxie constructive et les troubles des opérations visuelle complexes (troubles visuo-spatiaux, trouble de l’orientation spatiale dans un environnement familier, troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie), des objets (agnosie d’objets). L’apraxie réflexive (imitation de positions de mains sans signification) est précoce, les praxies gestuelles étant perturbées plus tardivement.

Syndrome amnésique et Maladie d’Alzheimer

Amnésie antérograde

L’oubli se manifeste après un certain délai qui au début de maladie est très long, ou quand il y a compétitions entre différentes informations. Au début, son intensité n’est pas massive, il s’agit d’une « baisse de la mémoire », l’évolution étant progressive. De plus, elle dépend du moment de l’évaluation (difficultés du diagnostic en début de maladie).

Les patients présentent un oubli à mesure, une désorientation dans le temps et dans l’espace (une dissociation à ce niveau est possible) qui au début sont fluctuants.

La mémoire épisodique (contextuelle) est principalement atteinte. Peu d’études ont été faites sur l’évaluation des connaissances générales (la mémoire sémantique).

Amnésie rétrograde

Elle est rarement totale au début de la maladie. Elle est d’abord limitée dans le temps avec présence d’un gradient temporel (loi de Ribot : préservation des souvenirs les plus anciens). L’atteinte porte sur les souvenirs personnels ou les événements contextualisés (mémoire épisodique). L’atteinte des connaissances générales est plus tardive.

Les troubles de la mémoire sont habituellement les symptômes inaugural et longtemps prédominant. Même si l’atteinte d’autres secteurs cognitifs n’est pas encore évidente à ce stade de la maladie, la probabilité d’évolution vers une Maladie d’Alzheimer avérée est importante devant un trouble massif de la mémoire antérograde installé progressivement et pour lequel aucune autre étiologie n’est mise en cause.

Certains auteurs proposent de regrouper tous les patients qui ont une altération du fonctionnement mnésique (par rapport à des sujets de même âge et de même niveau d’éducation) dans un cadre syndromique particulier : le trouble cognitif léger (« mild cognitif impairment ») et de considérer qu’il s’agit d’un groupe à risque de développer une Maladie d’Alzheimer. Mais attention, il n’est pas certain que tous les patients ayant des troubles de mémoire isolés évoluent vers la démence d’où la nécessité d’un suivi évolutif.

Au stade pré-démentiel, il n’y a aucune détérioration intellectuelle et l’autonomie est quasi normale mais une limitation apparaît dans les activités de vie quotidienne les plus complexes (gestion financière, déclaration de revenus, orientation dans les lieux non familiers). Les patients ont une bonne conscience de leurs troubles sur le moment, quand on les leur montre.

Les manifestations comportementales accompagnant les troubles mnésiques dans plus de la moitié des cas sont à l’origine de la consultation dans 25% des cas. Il s’agit essentiellement d’une apathie, caractérisée par une baisse de la motivation, une perte d’intérêt vis à vis des activités de loisir, des activités sociales, un repli sur soi, symptômes volontiers interprétés comme une dépression. En réalité, l’humeur n’est pas dysphorique et il n’existe pas de troubles somatiques de dépression (modifications du sommeil, de l’appétit, ralentissement moteur). Les modifications affectives sont le plus souvent un mélange d’émoussement affectif et d’incontinence émotionnelle accompagnés d’irritabilité.

Phase d’état

Le trouble de mémoire devient très global et franc avec :

  • un syndrome amnésique franc avec désorientation temporo-spatiale
  • une amnésie rétrograde qui touche de plus en plus les faits lointains et s’étend aux aspects autobiographiques

Les troubles des fonctions symboliques sont nets avec :

  • des troubles du langage : aphasie avec manque du mot dans le discours spontané (circonvolutions, périphrases), puis dans les épreuves de dénomination, troubles de la compréhension et discours de plus en plus vide et jargonné.
  • Des troubles gnosiques avec un déficit d’identification des personnes, puis des objets. Les personnes proches finissent par ne plus être reconnues et le patient peut même ne pas se reconnaître dans un miroir. Il n’a pas conscience de ses déficits (anosognosie).
  • Des déficits praxiques visuoconstructifs (difficultés à reproduire des figures complexes), réflexives, symboliques et d’habillage.

A ce stade, il y a des troubles notables des fonctions exécutives et du raisonnement. L’autonomie est diminuée : le patient à des difficultés à gérer son traitement médicamenteux, l’argent, à prendre les transports en commun, téléphoner, s’habiller, faire sa toilette, se raser, participer aux activités domestiques…

Les modifications comportementales sont généralement nettes avec augmentation de l’apathie, irritabilité auxquelles se joignent volontiers une symptomatologie dépressive et anxieuse. Les phénomènes psychotiques sont d’apparition plus tardive (idées délirantes de vol, de préjudice, hallucinations visuelles plus ou moins élaborées).

Toutefois, le comportement social de ces patients est longtemps conservé et le déficit cognitif peut ainsi ne pas apparaître à un examen rapide ou à un observateur non entraîné s’il n’est pas recherché systématiquement.

Contrairement à la phase prédémentielle, le tableau est ici très hétérogène, la présence et l’importance des diverses manifestations cognitives et comportementales varient beaucoup d’un patient à l’autre.

La sévérité de la démence est évaluée soit sur des critères purement cognitifs :

  • démence légère : MMS entre 20 et 24
  • démence modérée : MMS entre 10 et 18
  • démence sévère : MMS inférieur à 10

(mais attention le MMS ne constitue en aucun cas un test diagnostic) soit sur l’autonomie (légère, autonomie partiellement conservée, modérée aide nécessaire a dans beaucoup d’activités, sévère perte d’autonomie) soit sur des échelles composites GDS ou CDR.

Phase terminale

On parle de « désert cognitif ». Les troubles moteurs entraînent une perte de la marche, une rigidité motrice permanente et une double incontinence. Le patient présente des difficultés d’alimentation. le décès survient par suites de complications liées à la dénutrition et l’alitement.

 

Les formes atypiques de la Maladie d'Alzheimer

Elles débutent par un trouble des fonctions symboliques avec :

  • Une aphasie progressive
  • Des troubles visuospatiaux progressif
  • Des troubles praxiques progressifs
     

Il existe différentes formes atypiques de la Maladie Alzheimer :

  • Les formes où prédominent des aspects frontaux et l’anosognosie
  • Les ormes avec des troubles mnésiques discrets
  • Les formes dont l’évolution est très rapide (inférieure ou égale à 1 an)
  • Les formes à début précoce (40 – 50 ans)

 

 

Aspects cliniques de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

Le diagnostic de Maladie d’Alzheimer doit être précoce dans le but d’une prise en charge adaptée, qu’elle soit médicale, cognitive et sociale. Or, le diagnostic de certitude ne pouvant être apporté sans preuve anatomopathologique, on se réfère à des critères (NINCDS-ADRDA/Mc Khann et al, 1984, DSM III et IV, CIM 10) qui débouchent sur un diagnostic probabiliste de Maladie d’Alzheimer probable ou possible. Ces critères diagnostiques présentent une haute sensibilité (permet de différencier une personne Alzheimer d’une personne dont le vieillissement est normal) mais peu de spécificité (permet de différencier une Maladie d’Alzheimer d’une autre démence). Ces critères ne font que formaliser les principes à la base du diagnostic. Tous ces critères présupposent la présence d’un syndrome démentiel, défini comme une altération globale et chronique du fonctionnement cognitif.
 

Critères NINCDS-ADRDA de la Maladie d’Alzheimer
 

I- Critères de diagnostic clinique de Maladie d’Alzheimer probable
 

- démence établie à l’examen clinique

- déficit dans au moins deux domaines des fonctions cognitives

- aggravation progressive de la mémoire et d’autres fonctions cognitives

- pas d’altération de la conscience

- début entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans

- absence de cause systémique ou d’autres affections cérébrales pouvant être rendues responsables des troubles
 

II- Eléments en faveur du diagnostic de Maladie d’Alzheimer probable
 

- détérioration progressive des fonctions spécifiques : langage (aphasie), habiletés motrices (apraxie), perception (agnosie) - perturbation des activités quotidiennes et du comportement

- notion familiale de troubles similaires

- normalité des examens paracliniques : LCR normal, EEG normal ou non spécifique, atrophie cérébrale normale au CT scan
 

III- Autres aspects cloniques compatibles avec le diagnostic de Maladie d’Alzheimer probable
 

- plateaux dans la progression de la maladie

- association de symptômes de dépression, insomnie, incontinence, hallucination, accès d’agitation verbale ou comportementales, troubles sexuels, perte de poids.

- Autres symptômes neurologiques chez certains patients, en particulier en phase évoluée de la maladie (hypertonie, myoclonies, troubles de la marche)

- Crises comitiales tardives

- CT scan Normal
 

IV- Aspects rendant improbable le diagnostic de Maladie d’Alzheimer
 

- début soudain

- signes neurologiques focaux tels que : hémiplégie, déficit sensitif, altération du champ visuel, incoordination survenant en début d’évolution

- crises comitiales et troubles de la marche survenant très tôt dans l’évolution de la maladie
 

V- Diagnostic clinique de Maladie d’Alzheimer impossible
 

- sur la base d’un syndrome démentiel et en l’absence d’autres troubles neurologiques, psychiatriques ou systémiques suffisants pour causer la démences, lorsque le mode de début, la présentation et l’aspect évolutif sont atypiques

- en présence d’une autre affection systémique ou neurologique suffisante pour causer la démence, mais considérée comme n’étant pas la cause de la démence

- lorsqu’un déficit cognitif isolé s’aggrave progressivement en l’absence d’autre cause identifiable.
 

VI- Critères diagnostiques de Maladie d’Alzheimer certaine
 

- les critères le Maladie d’Alzheimer probable et

- la preuve histopathologique obtenue par biopsie et autopsie
 

Parmi ces critères diagnostiques, une place centrale est occupée par les troubles de mémoire, habituellement les plus précoces, d’installation insidieuse et progressive, et se manifestant sous la forme d’oubli des faits récents dont la fréquence et l’importance dans la vie quotidienne vont finir par alerter la famille (moins souvent le patient lui même).

Les faits anciens sont relativement mieux préservés au début de la maladie mais seront également affectés progressivement en cours d’évolution.
 

Les troubles mnésiques doivent être associés à au moins un autre déficit cognitif, concernant notamment les fonctions instrumentales (surtout le langage mais aussi les praxies et les gnosies), l’orientation temporo-spatiale, le jugement, le raisonnement et les fonctions exécutives (fonctions frontales, capacité de penser abstraitement, de faire des plans, de les exécuter et de les contrôler). Présence fréquente de modifications comportementales et thymiques (apathie ou agitation, anxiété, troubles dépressifs; plus tardivement hallucinations et idées délirantes).
 

L’installation des déficits est insidieuse et progressive (l’installation peut être linaire ou sinusoïdale) sans trouble de conscience ou de vigilance (donc à distance d’un syndrome confusionnel) et sans déficit neurologique.
 

Retentissement dans la vie quotidienne avec perte d’autonomie.
 

Elimination de toute autre cause par l’examen clinique et quelques examens complémentaires, à même d’expliquer les syndrome démentiel, autre maladie ou lésion cérébrale, maladie systémique ou syndrome dépressif grave. Cela conduit, outre l’interrogatoire et l’examen clinique à la réalisation systématique de certains examens : imagerie cérébrale (scanner X, IRM), examens biologiques (NF, VS, ionogramme, TSH et occasionnellement selon le contexte EEG, PL, sérologie, HIV, examen tomoscintigraphiques…).
 

Age compris entre 40 et 90 ans.

Anatomopathologie et physiopathologie de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

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Anatomopathologie de la Maladie d'Alzheimer

Aucune lésion cérébrale n’est spécifique, elles peuvent être retrouvées dans le vieillissement normal, mais leur intensité et leur répartition topographique sont relativement spécifiques.

 

 



Le mécanisme des symptômes est :

- lié à un déficit de la transmission cholinergique

- lié à une atrophie cérébrale et perte neuronale, c’est à dire une déafférentation des connexions cortico-corticales due :

  • à la présence de plaques séniles (accumulation de substance amyloïde autour des neurones)
  • aux dégénérescences neurofibrillaires
     

Les plaques séniles
 

plaques_s_niles.jpg Les plaques séniles correspondent à une accumulation extra-cellulaire de protéines beta-amyloïde A4, entourée de prolongements neuronaux dégénérés. Il existe aussi des dépôts amyloïdes dans les petites artérioles leptoméningées et perforantes. La formation d’amyloïde semble avoir un rôle dans la pathologie de la Maladie d’Alzheimer. la protéine bêta A4 naît à partir d’un précurseur (APP), dont le gène est situé sur le chromosome 21 ; l’APP est un récepteur membranaire présent à la surface de nombreuses cellules (y compris en dehors du système nerveux).
 

Les dégénérescences neurofibrillaires
 

NFT_Alois.jpg Les dégénéréscences neurofibrillaires sont constituées par l’accumulation intra-cytoplasmique de protéines du cytosquelette (protéine TAU, jouant également un rôle important dans le transfert des protéines du corps cellulaire du neurone vers la synapse de celui-ci) anormalement phosphorylées, groupées en paires de filaments hélicoïdaux. eLles sont peu spécifiques, apparaissent plus tard que les plaques séniles, et précèdent probablement la mort cellulaire).

La topographie des lésions est caractéristique et explique les signes cliniques :

- atteinte importante du cortex limbique expliquant les troubles mnésiques et les modifications thymiques

- atteinte importante du cortex associatif (tout f’abord pariéto-temporal puis frontal) expliquant les troubles des fonctions instrumentales (« syndrome aphaso-apraxo-agnosique ») et le syndrome frontal

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- les structures sous-corticales peuvent également être touchées (noyau basal de Meynert) ce qui provoque des troubles attentionnels et psycho-comportementaux.
 

Il y aurait également une modification de la modulation cholinergique du fonctionnement cérébrale dans la Maladie d’Alzheimer ; les traitements actuels visent à augmenter le taux d’acétylcholine dans le cerveau en empêchant sa dégradation. L’efficacité de ces traitement reste limitée.

Les lésions cérébrales débutent généralement au niveau du gyrus parahippocampique (avec dégénérescence neurofibrillaire importante et moins de plaques séniles) . on retrouve également des lésions massives au niveau du néocortex et des noyaux gris centraux.

La progression des lésions n’est pas aléatoire et aurait une progression inverse de la myélinisation corticale. Six stades successives peuvent être distingués :

  • stades I et II : atteintes transentorhinales
  • stades III et IV : atteintes limbiques
  • Stades V et VI : atteintes néocorticales

Physiopathologie de la Maladie d'Alzheimer


 Hormis les rares formes génétiques, divers facteurs associés entraîneraient l’amyloïdose qui provoquerait la perte des connexions synaptiques d’où le syndrome clinique et le diagnostic. En effet, pour la plupart des auteurs, l’élément physiopathologique central de la Maladie d’Alzheimer serait la formation de dépôts amyloïdes. Les anomalies du cytosquelette seraient postérieures à ceux-ci.

Pendant une période évaluée de 10 à 15 ans, les lésions histologiques cérébrales s’installent très progressivement et sont totalement silencieuses. Puis des difficultés apparaissent essentiellement des troubles mnésiques accompagnés de modifications du comportement à type de baisse de motivation et de modifications affectives. Pendant cette période, évaluée entre deux et 4 ans, les troubles sont encore compatibles avec une activité largement autonome. Lorsque les lésions ont atteint le néocortex en quantité suffisante, les troubles s’aggravent et réalisent le tableau clinique de la démence.

 

Aspect génétique de la Maladie d'Alzheimer

 

Forme familiale de la Maladie d’Alzheimer
 

La forme familiale de la Maladie d’Alzheimer se retrouve dans moins de 10% des cas. Le début est précoce, aux alentours de 40 ans et son évolution se fait sur 5 à 10 ans.

Dans la forme familiale de la Maladie d’Alzheimer sont en cause des mutation ponctuelles de gènes, mutations qui sont toujours pathogènes et dont le mode de transmission est autosomique dominant. Il s’agit des chromosomes 21 (porteur du gène de l’APP), 14 (porteur du gène de la péséniline 1) et 1 (porteur du gène de la péséniline 2). Ces mutations déterminent une modification du métabolisme de l’APP avec une augmentation de la formation de protéine amyloïde.
 

Forme sporadique de la Maladie d’Alzheimer

Les formes sporadiques de la Maladie d’Alzheimer sont caractérisées par l’existence chez l’individu de gènes de susceptibilité qui se transmettent selon les lois mendéliennes. Intervient dans ces formes sporadiques le chromosome 19. L’apolipoprotéine E est codée par un gène situé sur ce chromosome. Ce gène comprend 3 allèles (Epsilon 2, 3 et 4), codant pour trois isoformes de l’apolipoprotéine E (E2, E3 et E4). la sur-représentation de l’allèle Epsilon 4 est un facteur de risque des formes sporadiques de la Maladie d’Alzheimer. d’autres gènes de susceptibilité sont en cours d’identification. l’existence de ces gènes explique l’augmentation du risque de développer une Maladie d’Alzheimer si un parent est atteint de cette même maladie.

 

 

 

Epidémiologie de la Maladie d'Alzheimer

Par Le 16/06/2017

La Maladie d’Alzheimer est une maladie dont l’étiologie, encore inconnue, fait intervenir des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Une faible proportion (environ 1% des cas) est d’origine purement génétique.
 

Les formes à début tardif (65 ans et plus) représentent l’essentiel des cas. Leur fréquence augmente de façon exponentielle avec l’âge. Ainsi, l’incidence est faible avant 65 ans puis double toutes les tranches de 5 ans d’âge. En France, l’incidence est de 0.24% pour la tranche 65-69 ans et passe à 4,29% chez les 85-89 ans (données de l’étude PAQUID, étude de cohortes en Aquitaine, Dordogne et gironde depuis 1989).
 

La prévalence est proche de 0 avant 60 ans. Elle passe à 4% après 65 ans et est estimée à près de 30% après 85 ans.
 

Les facteur de risque de la Maladie d’Alzheimer sont :

- l’âge. Il s’agit sans doute du facteur de risque le plus important. La Maladie d’Alzheimer est liée et non due à l’âge. Ainsi, la Maladie d’Alzheimer est d’autant plus fréquente que l’âge est élevé.

- le sexe féminin. En effet, plus de femmes sont atteintes de la Maladie d’Alzheimer que d’homme. dans ce contexte, des essais de traitements hormonaux ont été pratiqués mais ils multiplient le risque de démence.

- un faible niveau d’études (les études à ce sujet restent flou car un bas niveau éducatif est également en lien avec une consommation plus importante d’alcool, de tabac et une fréquence plus importantes d’accidents).

- un faible tissu social (personnes isolées ou ayant peu d’activités…)

- les facteurs de risquent qui diminuent les ressources cérébrales soit :

  • les maladie vasculaire (hypertension artérielle, diabète, antécédents d’accidents vasculaires cérébraux).
  • Les antécédents de traumatismes crâniens
  • Les antécédents de dépression

En effet, chaque individu posséderait un capital cérébral propre qu’il perd au fil des années, des événements. Tous les facteurs diminuant ces ressources neuronales vont favoriser l’expression de la Maladie d’Alzheimer.
 

Certaines éléments semblent à l’inverse présenter un certain rôle protecteur comme :

- un haut niveau d’éducation

- une consommation modérée d’alcool (vin, bière entraînant une réduction des maladies cardio-vasculaires. Le tanin présent dans le vin serait un capteur des radicaux libres)

- la prise de traitement anti-inflammatoire au long cours

- les traitements par statine

- des facteurs nutritionnels (antioxydants, vitamines E)

La prise d’œstrogène après la ménopause, qui avait été considérée autrefois comme facteur protecteur potentiel s’avère aujourd’hui augmenter le risque de maladie d’Alzheimer.